신장내과 최신 진료지침 변경

RAS 차단제 로 진행 억제, 미세알부민뇨부터 시작

국내 통일 권고 없음→ACE 억제제 · ARB 사용 권고. 미세알부민뇨가 나타나면 시작

1차 라미프릴, 2차 로사르탄

국내 통일 권고 없음→소아 라미프릴 1~2 mg/m²/일로 시작, 6 mg/m²/일까지. 2차 로사르탄 12.5 mg/m²/일 시작, 최대 50 mg/m²/일

시클로스포린 · MRA · SGLT2 억제제: 권고 없음

국내 통일 권고 없음→근거가 부족해 권고를 내리지 않음 (근거 수준 매우 낮음)

SGLT2 억제제 · GLP-1 계열을 진단 초기부터

심혈관질환 · 심부전 · CKD · 다수 위험인자가 있을 때 메트포민 · HbA1c 와 무관하게 사용→대부분의 2형 당뇨병에서 SGLT2 억제제 그리고/또는 GLP-1 계열을 조기 도입(진단 때부터도) — 1차 치료로 고려

CKD 는 알부민뇨와 무관하게 SGLT2 억제제

eGFR 20 이상 + UACR 30 mg/g 초과일 때 SGLT2 억제제 시작→CKD 면 UACR과 무관하게 시작해 신대체요법 전까지 유지, GLP-1 계열도 시작

HFpEF 에 세마글루타이드 · 터제파타이드 · 비스테로이드 MRA

심부전은 SGLT2 억제제만 권고→비만 + HFpEF 는 증상 개선에 세마글루타이드 또는 터제파타이드, HFpEF · HFmrEF 는 비스테로이드 MRA

130–139/80–89 상승 혈압도 약을 시작

130–139/85–89 는 정상 높은 혈압 — 생활요법, 강제 적응증이 있을 때만 약물→상승 혈압(Elevated BP) 으로 이름 붙이고, 확진되면 대부분 약물치료 시작, 목표 130/80 미만

진단 · 관리는 표준화 가정혈압 중심

진료실 혈압이 진단 · 추적의 기본, 가능하면 진료실 밖 혈압으로 확진→표준화 진료실 혈압 · 표준화 가정혈압 을 정의하고, 가정혈압을 주된 방법으로. 일상적 측정은 진단 · 관리에 쓰지 않음

저항성 고혈압에 새 약제군 · 신장 신경차단술

4번째 약은 저용량 spironolactone, 신장 신경차단술 권고 없음→알도스테론 합성효소 억제제 · aprocitentan · 비스테로이드성 MRA 를 추가 선택지로 고려, 4제에도 안 되면 전문기관에서 신장 신경차단술 고려

SZC 를 K+ 5.5 부터 — 일차 의료에서도 시작

확인된 K+ ≥6.0 mmol/l, 전문의가 시작→CKD 3b–5기(비투석)·심부전에서 K+ ≥5.5 mmol/l, 일차 또는 이차 의료에서 시작 가능

만성 고칼륨혈증에 칼슘 레조늄 쓰지 않음

새 결합제 기준 미달 외래 환자에 단기 선택지 (2C)→만성 고칼륨혈증에 더 이상 쓰지 않음

정주 칼슘 근거 등급 하향

심전도 변화·고칼륨 심정지에 권고 (1C)→제안 (2C) — 용량(6.8 mmol)·속도는 그대로

모든 성인을 CKM 0–4기로 나누고 PREVENT 로 위험 계산

CKM 지침 없음→대사 위험인자 · eGFR(2기 이상은 UACR) · 심혈관질환으로 병기 평가, 30–79세는 PREVENT 10년 위험

CKD 콩팥보호 약 4가지의 시작 기준

CKM 지침 없음→RAS 억제제(UACR ≥30, eGFR ≥30) · SGLT2 억제제(eGFR ≥20) · 당뇨병이면 비스테로이드 MRA(eGFR ≥25) · GLP-1(UACR ≥100)

비만은 5–10% 감량 목표, 병기별 GLP-1

CKM 지침 없음→1기 BMI ≥27 은 생활요법에 GLP-1 추가 유익 (2a, A), 4기 ASCVD + BMI ≥27 은 GLP-1 권고 (1, B-R)

당뇨병 · 만성콩팥병 · 뇌졸중 목표 130/80 미만

140/90 미만 (당뇨병은 위험인자 없을 때, 뇌졸중은 수축기 140)→130/80 미만 — 세 군 모두

고혈압 전단계에도 약을 쓰는 경우가 생겼다

130–139/80–89 는 생활요법 (약물 권고 없음)→심혈관질환이 있으면 약물치료 고려

임신부는 140/90 부터 치료

160/110 이상에서 약물 시작, 목표 150/100 미만→140/90 이상에서 시작, 목표 140/90 미만

원인 미상 CKD에서 파브리병 선별

국내 지침 없음→남자는 α-Gal A 검사, 여자는 lyso-Gb3 검사

단백뇨 · 콩팥기능과 관계없이 효소대체치료

국내 지침 없음→진단되면 효소대체치료 권고 — 미세알부민뇨부터 단백뇨 1 g 이상, 콩팥기능 저하까지

추적은 심장 · 신경계 검사, lyso-Gb3 는 아님

국내 지침 없음→심장 · 신경계 침범 검사를 주기적으로, 치료 모니터링에 혈액 lyso-Gb3 는 권고하지 않음

처음부터 고용량(>40 mL/kg/시간) 쓰지 않음

국내 지침 없음→높은 투석량 >40 mL/kg/시간으로 시작 권고하지 않음

투석도관은 초음파 유도로

국내 지침 없음→초음파 유도하 혈액투석도관 삽입 권고

구연산염을 못 쓰는 고위험 출혈: nafamostat

국내 지침 없음→국소 구연산염 항응고를 못 쓰면 nafamostat mesylate 고려

심혈관·신장 고위험군은 수축기 120 미만

당뇨병 전체 목표 130/80 미만 (A)→130/80 미만 유지 + 고위험군은 수축기 120 미만 권장

인슐린 쓰면 진단 때부터 CGM, 2형도 AID 우선

CGM은 인슐린 사용자 권고, 비인슐린 2형은 고려 (B). AID 우선은 1형·인슐린결핍 당뇨병만→진단 시부터 CGM — 인슐린 (A), 저혈당 유발 약 (C). 2형 성인도 AID 우선 (A)

예정 수술 전 A1C 8% 미만

(수술 전 A1C · 수술 전후 혈당 목표 권고 없음)→수술 3개월 이내 A1C <8%, 수술 전후 혈당 100–180 mg/dL

비투석 CKD 철 시작 기준이 ferritin 중심으로

TSAT ≤30% 그리고 ferritin ≤500 ng/ml (2C)→ferritin <100 + TSAT <40%, 또는 ferritin 100–300 + TSAT <25%

ESA 목표 Hb 11.5 미만 — 권고로 격상

11.5 g/dl 초과 유지에 쓰지 않도록 제안 (2C)→Hb 11.5 g/dl 미만 목표 권고, 대개 10–11.5

1차는 ESA, HIF-PHI 는 대안

(HIF-PHI 권고 없음)→교정 가능한 원인 해결 후 HIF-PHI보다 ESA 제안