당뇨병의 급성 합병증

• 1. 임상적 의심 및 원인

  • 유발인자: 부적절한 인슐린 중단, 감염(폐렴, 요로감염 등), 심근경색, 뇌졸중, 췌장염, 외상, SGLT2 억제제 사용(정상혈당 DKA 주의)

  • 호발: 주로 Type 1 DM (Type 2 DM에서도 스트레스 상황 발생 가능)

  • 임상 양상: 소화기 증상(오심, 구토, 복통), Kussmaul 호흡(과호흡), 탈수, 아세톤 호흡 냄새, 의식 저하

• 2. 초기 평가 및 모니터링 (Initial Assessment)

  • 필수 확인 항목:

    • 탈수상태 확인 (Assess dehydration status)

    • 혈청 나트륨, 칼륨, 포도당 농도 측정

    • 소변량 측정 (Urine output)

    • 전해질 검사 (Electrolytes)

    • 혈액요소질소 (BUN), 크레아티닌 (Creatinine)

    • 정맥혈 pH (Venous pH)

• 3. 진단 기준 (Diagnosis)

  • 혈당 > 250 mg/dL (SGLT2i 사용 시 정상혈당일 수 있음)

  • 동맥혈 pH < 7.30

  • 혈청 중탄산염(HCO3-) < 18 mEq/L

  • 소변/혈청 케톤 양성

  • 음이온 차이(Anion Gap) > 10 mEq/L

• 4. 치료 (Treatment Protocol)

  

  • 1) 수액 요법 (Fluid Therapy) - 가장 우선!

    • 초기 소생: 중증 저혈량증/쇼크 시 등장성 식염수(0.9% NaCl) 또는 균형결정질용액 1~3L 급속 투여

    • 이후 유지 (교정된 Na 수치에 따름):

      • 혈청 나트륨 저하 시: 0.9% 생리식염수 또는 균형결정질용액

      • 혈청 나트륨 정상/상승 시: 0.45% 생리식염수 또는 균형결정질용액

    • 포도당 추가 시점: 혈당이 200 mg/dL(DKA 기준) 이하로 떨어지면 5% 포도당액(D5W)을 수액에 혼합하여 투여 (저혈당 방지)

  • 2) 칼륨 교정 (Potassium Replacement) - 인슐린 전 확인 필수!

    • K < 3.3 mEq/L: 인슐린 투여 보류(Hold) + K 보충 (20~30 mEq/hr)

    • K 3.3 ~ 5.2 mEq/L: 인슐린과 함께 K 보충 (수액 1L당 20~30 mEq 혼합)

    • K > 5.2 mEq/L: K 보충 안 함, 2시간마다 혈청 K 측정

  • 3) 인슐린 요법 (Insulin Therapy)

    • 투여 방법 (택 1):

      • 방법 A: 0.1 unit/kg 정맥주사(Bolus) 후 → 0.1 unit/kg/hr 지속 정주

      • 방법 B: 0.14 unit/kg/hr 속도로 지속 정주 (Bolus 생략)

    • 용량 조절: 첫 1시간 동안 혈당이 10% 이상 감소하지 않으면? → 0.14 unit/kg 정맥주사 추가 후 지속

    • 감량 시점: 혈당 200 mg/dL 도달 시 → 인슐린 속도를 절반으로 감량(0.02-0.05 U/kg/hr) 또는 피하주사 전환 준비

  • 4) 중탄산염 (Bicarbonate): pH < 6.9인 심한 산증에서만 고려 (일반적 권고 아님)

• 5. 치료 효과 판정 및 해결 기준 (DKA Resolution)

  • 혈당 < 200 mg/dL 그리고 다음 중 2가지 이상 만족:

    • 혈청 중탄산염(HCO3-) ≥ 15 mEq/L

    • 정맥혈 pH > 7.30

    • 음이온 차이(Anion Gap) ≤ 12 mEq/L

[1] Harrison 22e, pg.3217-3218

[2] 2025 당뇨병 진료지침, pg.263

• 1. 임상적 의심 및 원인

  • 유발인자: 감염(폐렴, 요로감염), 심근경색, 뇌졸중, 수분 섭취 부족, 약물(스테로이드, 이뇨제)

  • 호발: 주로 Type 2 DM (고령자)

  • 임상 양상: 심한 탈수(DKA보다 심함), 의식 저하/혼수, 국소 신경학적 증상(뇌졸중 유사), 케톤산증 증상(Kussmaul 호흡, 복통) 없음

• 2. 초기 평가 및 모니터링 (Initial Assessment)

  • 필수 확인 항목: 탈수상태, 혈청 Na/K/Glucose, 소변량, 전해질, BUN/Cr, 정맥혈 pH

• 3. 진단 기준 (Diagnosis)

  • 혈당 > 600 mg/dL

  • 유효 혈장 삼투압 > 320 mOsm/kg

  • 동맥혈 pH > 7.30, 혈청 중탄산염 > 18 mEq/L (산증 없음/경미)

  • 소변/혈청 케톤 음성 또는 소량

  • 의식 상태 변화 (혼미/혼수)

• 4. 치료 (Treatment Protocol)

  

  • 1) 수액 요법 (Fluid Therapy) - 가장 중요!

    • 초기 소생: 중증 저혈량증/쇼크 시 0.9% NaCl 또는 균형결정질용액 1L/hr 투여

    • 이후 유지 (교정된 Na 수치 기준):

      • Na 정상/상승 시: 0.45% 생리식염수 또는 균형결정질용액

      • Na 저하 시: 0.9% 생리식염수 또는 균형결정질용액

    • 포도당 추가 시점: 혈당이 300 mg/dL(HHS 기준) 이하로 떨어지면 5% 포도당액(D5W) 추가 (vs DKA는 200)

  • 2) 전해질 교정 (Potassium): DKA와 동일 (K < 3.3이면 인슐린 보류)

  • 3) 인슐린 요법 (Insulin Therapy):

    • DKA와 동일한 프로토콜 (0.1 unit/kg/hr 등)

    • 단, 감량 시점이 다름: 혈당 300 mg/dL 도달 시 인슐린 감량 (0.02-0.05 U/kg/hr)

    • 목표: 혈당 200~300 mg/dL 유지하며 의식 회복될 때까지 지속

• 5. 치료 효과 판정 (Resolution)

  • 유효 혈장삼투압의 정상화 & 의식 상태의 호전

[1] Harrison 22e, pg.3219

[2] 2025 당뇨병 진료지침, pg.263

• DKA와 HHS 발병기전

• 주요 차이점 요약

  • 인슐린 결핍 정도: DKA는 절대적 결핍 vs HHS는 상대적 결핍 (케톤 생성을 억제할 정도의 인슐린은 존재)

  • 지방 분해(Lipolysis): DKA에서 현저함 → 유리지방산 증가 → 간에서 케톤체 생성 → 산증 유발

  • 탈수 정도: HHS가 훨씬 심함 (고혈당 기간이 길어 삼투성 이뇨가 장기간 지속됨)

• DKA와 HHS 검사수치 비교

[1] Harrison 22e, pg.3217-3219

[2] 2025 당뇨병 진료지침, pg.256-263