고혈당 고삼투압상태(HHS)가 의심되고 저혈압(중증 저혈량증/쇼크)을 동반한 환자에게 가장 먼저 투여해야 할 수액은 0.9% 생리식염수(Normal Saline) 또는 균형결정질용액입니다.

3% Saline을 투여해서는 안 되며, 질문하신 대로 0.9% 생리식염수를 통한 유효 순환 혈장량 회복이 최우선입니다. 그 근거와 해설은 다음과 같습니다.

1. 저혈압(중증 저혈량증/쇼크) 교정의 절대적 우선순위 제공된 개념서의 'HHS 수액 요법' 및 치료 알고리즘(그림 1, 2)에 명시된 바와 같이, 탈수 상태 평가에서 중증 저혈량증이나 심인성 쇼크가 있는 경우 환자의 혈청 나트륨 수치와 무관하게 무조건 0.9% 생리식염수(1.0 L/hr)를 급속 투여하여 혈압과 조직 관류를 회복시켜야 합니다.

2. 고혈당에 의한 희석성 저나트륨혈증 (Pseudohyponatremia) HHS 환자에서 관찰되는 저나트륨혈증은 실제 체내 나트륨이 부족해서라기보다, 극심한 고혈당으로 인해 세포 내 수분이 혈관 내로 이동하여 나트륨이 희석된 결과일 가능성이 높습니다. 따라서 단순히 측정된 혈청 나트륨 수치만 보고 평가해서는 안 되며, 혈당 수치를 반영한 **'교정 나트륨(Corrected Sodium)'**을 계산하여 실제 나트륨 상태를 파악해야 합니다. (일반적으로 혈당이 100 mg/dL 증가할 때마다 혈청 나트륨은 약 1.6~2.4 mEq/L 감소합니다.)

3. 3% Saline 투여의 치명적 위험성 (고삼투압 악화) HHS는 이미 '유효 혈장 삼투압이 320 mOsm/kg 이상'인 극심한 고삼투압 상태입니다. 환자의 의식 저하 역시 저나트륨혈증 때문이 아니라 고삼투압으로 인한 뇌세포 탈수가 주된 원인입니다. 이러한 상황에서 고장성 식염수인 3% Saline을 투여하면 체내 삼투압이 더욱 급격히 상승하여 뇌신경학적 손상과 혼수를 치명적으로 악화시킬 수 있습니다.

[요약: 해당 환자의 수액 치료 프로토콜]

• 초기 소생 (현재 단계): 저혈압/의식저하 상태이므로 0.9% 생리식염수 1L/hr 투여.
• 유지 단계: 혈압이 안정화된 후, 교정 나트륨 수치를 다시 평가합니다.
  • 교정 Na 수치가 여전히 낮다면: 0.9% 생리식염수 유지
  • 교정 Na 수치가 정상 또는 높다면: 0.45% 생리식염수(Half Saline)로 변경하여 투여
• 포도당 추가: 수액 및 인슐린 치료 중 혈당이 300 mg/dL에 도달하면 5% 포도당(D5W)을 수액에 혼합하여 투여 (저혈당 방지).

네, 맞습니다. HHS(고혈당 고삼투압상태) 환자에서 체내 나트륨의 결핍이 수분 결핍보다 커서 발생하는 실제적인 저나트륨혈증(True hyponatremia)이 동반될 확률은 매우 적습니다.

오히려 고혈당에 의한 희석 효과를 배제하고 '교정 나트륨(Corrected Na)'을 계산해보면, 정상 혹은 고나트륨혈증(Hypernatremia) 상태인 경우가 대부분입니다. 그 병태생리적 근거는 다음과 같습니다.

1. 삼투성 이뇨에 의한 불균형적인 수분 손실 (Water loss > Sodium loss) 제공된 개념서의 발병기전(그림 3)을 보면, 극심한 고혈당은 소변으로 당이 빠져나가는 '삼투성 이뇨'를 장기간 유발합니다. 이때 소변을 통해 나트륨 등의 전해질도 함께 소실되지만, 순수 수분의 손실(Free water loss)이 나트륨 손실보다 압도적으로 큽니다. 결과적으로 체내의 전체 나트륨 총량 자체는 감소해 있을지라도, 남은 체수분이 훨씬 더 심각하게 고갈되어 있기 때문에 체액 내 나트륨의 '농도'는 오히려 짙어지게(고나트륨혈증) 됩니다.

2. 초기 랩(Lab) 검사상 저나트륨혈증의 실체 초기 혈액검사에서 나트륨 수치가 낮게 나오는 것은 삼투압 차이로 인해 세포 내 수분이 혈관(세포 외액)으로 빠져나와 나트륨을 일시적으로 묽게 만든 **가짜 저나트륨혈증(Pseudohyponatremia)**입니다. 따라서 혈당이 600~1000 mg/dL 이상 치솟는 HHS 환자에서는 측정된 Na 수치를 그대로 믿으면 안 되며, 반드시 혈당을 반영한 교정 나트륨 수치로 실제 상태를 파악해야 합니다.

3. 유지 수액으로 0.45% 생리식염수가 자주 쓰이는 이유 이러한 병태생리 때문에 치료 알고리즘(그림 1, 2)에서도 저혈압/쇼크를 0.9% 생리식염수로 먼저 해결한 뒤, 교정 나트륨 수치를 확인해 봅니다. 이때 교정 나트륨이 정상 또는 상승되어 있는 경우가 많으므로, 이후 유지 수액으로는 0.9% 생리식염수 대신 **0.45% 생리식염수(Half Saline)**를 투여하게 됩니다. 이는 환자에게 나트륨 투여는 줄이고, 절대적으로 고갈된 '순수 수분'을 집중적으로 공급하여 뇌세포의 탈수와 고삼투압 상태를 교정하기 위함입니다.