자궁내막암 (Endometrial cancer)

• 증상: 비정상 자궁 출혈 (m/c)

• 위험인자: unopposed estrogen, 유전적 감수성

  • 만성무배란(PCOS)

  • tamoxifen, 비만, estrogen 보충 요법, 당뇨

  • 늦은 폐경, 이른 초경 등

  • Lynch syndrome (HNPCC)

• 진단 : 질식 초음파 → 자궁 내막 생검

  자궁 내막 생검의 적응증

  폐경 후 여성 : 자궁 내막 두께 > 4mm, 폐경 전 여성 : 자궁 내막 두께 > 14mm

  • CT, MRI, PET/CT 도 보조적 수단으로 사용해볼 수 있음

    

    빨간색 : outer myometrium 노란색 : inner myometrium 파란색 : endometrium

    *주황색 : endometrial cancer; T2WI에서 자궁내막보다는 어둡고 자궁근층보다는 밝은 정도의 intermediate-low SI를 보임

• 조직학적 분류

  • Endometrioid adenocarcinoma : 80%의 자궁내막암에서 보이는 형태. Solid, non-glandular component가 차지하는 비율에 따라 Grade 1~3으로 나뉨.

    Grade 1 : < 5% 의 solid growth pattern

    Grade 2 : 6-50% 의 solid growth pattern

    Grade 3 : > 50% 의 solid growth pattern

  • Mucinous carcinoma : 5% 정도에서 보이는 조직학적 형태로, 비교적 분화도가 좋으며 일반적인 endometrioid carcinoma와 비슷한 양상을 보임.

  • Papillary serous carcinoma : 3~4%에서 보이는 조직학적 형태로, 난소의 장액암종과 유사한 암. 고위험암종으로 분류되며, 공격적인 양상으로 림프혈관 침범, 자궁 근층 침범, 림프절/원격 전이, 복강 내 전파를 흔히 보임.

  • Clear cell carcinoma : 고위험암종으로 원격 전이가 흔하며 예후가 불량함

  • Squamous carcinoma : 매우 드물고 예후가 불량함. 자궁경부 협착, 만성 염증, 자궁 축농증 (pyometra)이 흔히 동반됨.

  • Carcinosarcoma : 암종과 육종이 섞여있는 조직학적 형태로 매우 예후가 불량함.

[1] Berek and Novak’s Gynecology, 16e. pg.2370-2375

[2] Update on MRI in Evaluation and Treatment of Endometrial Cancer

2023년도에 FIGO staging이 개정되었으나, 아직 2024 NCCN이나 부인종양학회 가이드라인 5판에는 새로운 병기가 적용되지 않은 상태이다. 우선은 2009년도 기준을 잘 알아둘 필요가 있다.

[2009 FIGO staging]

• 자궁내막암의 병기 설정은 수술적 병기 설정이 원칙. 자궁내막암의 병기 결정을 위한 표준적인 수술적 방법은 아래를 포함한다.

  • 전자궁절제술 + 양측 난관 난소 절제술 (TH + BSO)

  • 골반/대동맥 림프절 절제술 (Pelvic, para-aortic lymphadenectomy)

  • 골반/복부 세척세포검사 (cytology)

참고) 2023 FIGO Staging

예후를 더 잘 반영하기 위해 Stage I과 Stage II에서 histological type에 따라 세분화한 것이 주요하게 달라진 점이다.

** LVSI = Lymphovascular space invasion

[1] FIGO Staging of endometrial cancer : 2009

[2] FIGO staging of endometrial cancer: 2023

[3] 2024 부인암 진료권고안 5판, pg.39, 41-42

TH/BSO(Total Hysterectomy with Bilateral Salpingo-Oophorectomy) = 전자궁 및 양측부속기 절제수술
VBT(Vaginal Brachytherapy) = 질강 내 방사선조사

[1] 2024 부인암 진료권고안 5판, pg.43-46, 54-55

불완전 병기설정술이란, 다른 이유로 자궁적출술을 시행하였다가 우연히 자궁내막암이 진단되어 자궁내막암의 병기설정술(TH/BSO + Pelvic, para-aortic lymphadenectomy + cytology)을 완벽히 수행하지 못한 경우를 말한다. 자궁조직에 대한 정보뿐이 없으므로 병기 III 이상은 진단하지 못한다. 어떻게 조치하는지 알아보자.

• 자궁내막에 국한, grade 1-2, 위험인자 없음: 추가 치료 없이 추적관찰

• 자궁 근층 침윤 50%이하, grade 1-2: 재수술 or 영상 진단

  • 영상에서 다른 부위 침윤, 전이 없음: 추적관찰 or brachytherapy ± Pelvic RT

  • 영상에서 다른 부위 침윤, 전이 확인: 재수술 → 최종 병기에 따른 치료

• 자궁 근층 침윤 50%이상 or 병기 II or grade 3 : 우선 영상 진단 실시

  • 양성소견: 재수술 → 최종 병기에 따른 적합한 추가 치료

  • 음성소견: pelvic RT + brachytherapy ± 대동맥림프절 방사선 치료

    
    

[1] 2024 부인안 진료권고안 5판, pg.44, 56

큰 흐름을 보자면, 이미 방사선 치료를 한 경우에는 반복적인 방사선 치료에 의한 방사선 부작용을 줄이기 위해 다른 치료를 고려하는 것으로 해석해볼 수 있다.

• 국소 재발 (질에 국한되어 있고, 영상진단에서 원격 전이의 소견 없음)

  • 과거 방사선 치료하지 않음/질강내 방사선 조사만 시행 :
    수술적 확인 + 종양감축술 ± 방사선치료 또는 방사선치료 + 질강내방사선조사

    • 수술적 확인에서 재발 부위가 질에 국한되어 있거나 골반 림프절만 전이

      : 골반 방사선 조사 + 질강내 방사선 조사

    • 재발이 대동맥/총장골동맥 림프절에서 확인 : 골반/대동맥 림프절 방사선 + 질강내 방사선 조사

    • 상복부 / 복강 내 미세 전이 확인: 항암 화학 요법 ± 종양 표적 방사선 치료

    • 상복부/복강내의 육안적 전이 확인 : 파종성 원격 전이에 준하여 치료

  • 재발 부위에 과거 외부 방사선 조사를 받은 경우 : 다음 중 선택

    • 골반적출술 ± 방사선치료

    • 호르몬치료

    • 항암화학요법

• 원격 재발 : 원격 전이에 준하여 치료

[1] 2024 부인안 진료권고안 5판, pg. 47, 57

• 기본개념에서 다뤄진 자궁내막암의 치료는, 조직소견 상 endometrioid adenocarcinoma (자궁내막양 선암종)의 치료에 해당한다.

• 자궁내막암 조직소견 중 유두상 장액성 자궁내막암 (papillary serous carcinoma), 투명세포암 (clear cell carcinoma), 암육종 (carcinosarcoma) 소견을 보이는 경우는 재발 및 원격 전이의 가능성이 높고 예후가 불량한 매우 공격적인 종양이다.

• 병기 설정
  유두상 장액성 자궁내막암, 투명세포암, 암육종이 의심될 때에는 자궁 내 병변의 진행 여부와 관계 없이 난소암의 병기설정과 동일한 수술이 반드시 필요하다.
  (전자궁절제술, 양측 난관-난소절제술, 골반/대동맥 림프절절제술, 골반 및 복부 세척 세포검사, 대망절제술, 횡격막 아래를 포함하는 부위의 복막 생검, 최대 종양감축술을 표준적으로 시행)

• 수술 후 보조치료

  • 병변이 자궁 내막에 국한 : 경과관찰 or 항암화학요법 or 골반방사선치료

  • 자궁근층 침범 있을 경우/그 이상의 모든 병기 : 항암화학요법 and/or 골반방사선치료
    ** 복부 방사선 조사는 치료에 의한 독성 및 합병증을 고려하여 권고하지 않음

  • HER2/neu 양성인 진행성 serous carcinoma에서는 trastuzumab을 포함한 치료를 권고

** 2024 PE 산부인과 11번에서 serous papillary carcinoma, stage IB grade 2 치료를 묻는 문제가 출제되었다.

[1] 2024 부인안 진료권고안 5판, pg. 44, 54