폐렴

• 정의: 폐 실질의 감염

• 분류

  • 지역사회획득 폐렴 (Community-acquired pneumonia, CAP): 병원 밖에서 감염된 경우

  • 병원획득 폐렴 (Hospital-acquired pneumonia, HAP): 입원 48시간 이후 발생

  • 기계환기 폐렴 (Ventilator-associated pneumonia, VAP): 기관삽관 48시간 이후 발생

  ※ 의료기관연관 폐렴 (HCAP)은 더 이상 별도 분류로 사용하지 않음 (CAP 또는 HAP에 통합하여 내성균 위험인자 유무로 판단)

[1] Harrison 22e, pg.2216

[2] 2017 성인 지역사회획득폐렴 항생제 사용지침, 질병관리본부

• 임상 양상에 따른 구분 (Typical vs Atypical)

  임상적으로 구분이 어려울 수 있으나, 원인균 추정에 도움이 됨

2. 검사 및 진단

• 가슴 X선: 침윤 확인 (필수)

• 혈액 배양, 객담 배양 및 그람염색

• 소변항원검사

  • S. pneumoniae, Legionella (중증 폐렴 시 권장)

• 핵산증폭법 (PCR)

  • 호흡기 바이러스 (rhinovirus, influenza, RSV, parainfluenza virus, coronavirus 등)

  • Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila

[1] 2017 성인 지역사회획득폐렴 항생제 사용지침, 질병관리본부

[2] Harrison 22e, Chapter 305 (Disorders of the Pleura) Figure 305-1

• 배양검사 → 중증도 평가 (CURB-65) → 경험적 항생제 시작

• 중증도 평가 (CURB-65)

  • Confusion (의식 혼미)

  • Urea (BUN > 19 mg/dL)

  • Respiratory rate (≥ 30회/분)

  • Blood pressure (SBP < 90 or DBP ≤ 60 mmHg)

  • 65세 이상

  • 점수 해석: 0~1점(외래), 2점(입원 고려), 3점 이상(ICU 고려)

• 원인균이 동정되면 원인균에 맞춰 치료 → “각 원인균별 특징 및 치료 확인”

• 치료반응 판단 : CRP, procalcitonin

[1] 2017 성인 지역사회획득폐렴 항생제 사용지침, 질병관리본부

[2] Harrison 22e

1) Streptococcus penumoniae (S. penumoniae)

• 특징: 가장 흔한 원인균, 급성 발병, 고열, 늑막성 흉통, 녹슨 객담(rusty sputum)

• 진단: 객담 그람 염색(G+ diplococci), 소변항원검사

• 치료 : β-lactam, Respiratory FQ

2) Klebsiella pneumonia (K. pneumonia)

• 알코올 중독, 당뇨, COPD 환자

• current jelly sputum

• Lobar consolidation; bulging fissure sign(대개 상엽)

• 치료: 3세대 Cephalosporin, Carbapenem (ESBL 생성 시)

3) Mycoplasma

• 특징: 젊은 연령(군대, 기숙사), 마른 기침, 폐외 증상(고막염, 다형홍반, 용혈성 빈혈)

• 진단: PCR, 혈청학적 검사 (Cold agglutinin 등)

• 치료: Macrolide

4) Staphylococcus aureus

• 특징: 인플루엔자(독감) 후 2차 폐렴, 공동(cavity) 형성, 기흉, 농흉

• 치료: Nafcillin (MSSA), Vancomycin/Linezolid (MRSA)

5) Pseudomonas aeruginosa (녹농균)

• 특징: 구조적 폐질환(기관지확장증, COPD), 최근 항생제 사용력, 스테로이드 사용

• 치료: Anti-pseudomonal β-lactam (Pip/Tazo, Cefepime, Meropenem) + Cipro/Levo or Aminoglycoside

6) Legionella penumoniae

• 특징: 냉각탑/물탱크 오염 관련, 위장관 증상(설사, 복통), 저나트륨혈증(SIADH), 간수치 상승

• 진단: 소변항원검사 (Serogroup 1), PCR

• 치료: Macrolide (Azithromycin) 또는 Respiratory FQ

7) Pneumocystis jirovecii (Pneumocystis Pneumonia, PCP)

• 특징: HIV/AIDS, 면역억제자. 양측성 간질성 침윤(Perihilar infiltration)

• 진단: LDH 상승, Beta-D-glucan, 유도객담/BAL (Methenamine silver stain)

• 치료: Bactrim (TMP-SMX) + (PaO2 < 70mmHg 시 스테로이드 병용)

  
  

8) CMV pneumonitis

• 고형장기이식 후 면역억제치료를 받는 환자에서 나타나는 기회감염

• CXR: bilateral reticulonodular opacity

• 진단: 혈청 IgM, IgG testing, 혈청/호흡기검체 PCR

• 치료: IV ganciclovir

9) 흡인성 폐렴 (Aspiration Pneumonia)

• 특징: 의식저하, 알코올, 뇌졸중 환자. 혐기성 균주(구강 상재균) + G(-) 막대균

• 치료: Clindamycin, Ampicillin-Sulbactam, Moxifloxacin, Piperacillin-Tazobactam

[1] Harrison 22e

[2] 2017 성인 지역사회획득폐렴 항생제 사용지침

• 정의 및 구분

  • HAP (Hospital-acquired): 입원 48시간 이후 발생

  • VAP (Ventilator-associated): 기관삽관 48시간 이후 발생

    
    

• 경험적 항생제 치료 원칙

  • 환자의 사망 위험도 및 다제내성균(MDR) 위험 인자 평가 후 항생제 선택

  • 녹농균(P. aeruginosa) 및 MRSA 커버가 핵심

  
  

• 권장 경험적 항생제

  • MDR 위험이 낮고 사망 위험이 낮은 경우 (단독 요법 가능)

    • Piperacillin-tazobactam, Cefepime, Levofloxacin, Imipenem/Meropenem 중 택 1

  • MDR 위험이 있거나 중증인 경우 (병합 요법)

    • ① MRSA 커버: Vancomycin 또는 Linezolid 추가
      ** vancomycin은 신독성이 있는 약제이므로, MRSA cover가 필요하지만 신기능저하가 동반된 환자라면 teicoplanin을 선택

    • ② 녹농균 커버 (2가지 약제 병용 권장):

      • Anti-pseudomonal β-lactam (Pip/Tazo, Cefepime, Carbapenem) +

      • Non-β-lactam (Ciprofloxacin/Levofloxacin 또는 Aminoglycoside)

  
  

  3. 치료 기간 및 전략

  • 치료 기간: 7일 치료를 권고 (임상 반응이 좋은 경우)

    • 단, 포도당 비발효 그람음성균(녹농균 등) 등은 임상 반응에 따라 연장 가능

  • De-escalation (단계적 축소): 배양 결과 확인 후 좁은 스펙트럼 항생제로 변경

  • Procalcitonin을 이용한 항생제 중단 결정 고려 가능

[1] 2023 성인 병원획득 폐렴 진료 및 항생제 사용 지침

[2] Harrison 21e. pg. 1018

감염내과 내용이나 폐렴에서 항생제가 많이 나오므로 베타락탐 종류를 알아두자

1. 페니실린계 (Penicillins)

• Natural: Penicillin G

• Aminopenicillin: Ampicillin, Amoxicillin

• Anti-pseudomonal: Piperacillin (+ Tazobactam)

2. 세팔로스포린계 (Cephalosporins)

• 1세대: Cefazolin, Cephalexin

• 2세대: Cefotetan, Cefoxitin (혐기성 균 커버 가능)

• 3세대: Ceftriaxone, Cefotaxime (지역사회폐렴 주치료제)

• 3세대 (녹농균 커버): Ceftazidime

• 4세대: Cefepime (녹농균 커버, HAP 치료제)

3. 카바페넴계 (Carbapenems)

• 종류: Imipenem, Meropenem, Doripenem

• 특징: ESBL 생성균, 녹농균, 혐기균 등에 광범위 효과. (Ertapenem은 녹농균 효과 없음)

4. 모노박탐계 (Monobactams)

• 종류: Aztreonam

• 특징: Penicillin 알레르기 시 대체 가능, 그람 음성균(녹농균 포함)에만 효과