HAP에서 녹농균 커버가 필요한 경우가 따로 있나요?

HAP(병원획득 폐렴)의 경험적 치료 시 녹농균(Pseudomonas aeruginosa) 커버는 기본적으로 항상 포함되어야 합니다. 다만, 환자의 다제내성균(MDR) 위험 및 중증도(사망 위험도)에 따라 단독 요법(1제)을 쓸지, 병합 요법(2제)을 쓸지가 달라집니다.

MDR 위험 인자는 대표적으로 **'최근 90일 이내 정맥 항생제 사용력'**을 기준으로 하며, 중증(높은 사망 위험)은 '패혈성 쇼크 동반' 또는 **'인공호흡기 필요 여부'**로 구분합니다.

상세한 해설과 근거는 다음과 같습니다.

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1. HAP에서 녹농균 커버 원칙

제공된 개념서의 [HAP/VAP 의 치료] 파트를 보면, 경험적 항생제 치료 원칙의 핵심이 바로 **"녹농균 및 MRSA 커버"**입니다. 즉, 병원 환경에서 발생한 폐렴은 원내 내성균 감염 확률이 높으므로 기본적으로 녹농균을 타겟으로 한 항생제로 치료를 시작합니다. 환자의 상태에 따라 커버 강도(약제 개수)가 달라집니다.

• MDR 및 사망 위험이 낮은 경우 (단독 요법):
  • Piperacillin-tazobactam, Cefepime, Levofloxacin, Imipenem/Meropenem 중 1가지를 선택합니다. 이 약제들은 모두 단일로도 녹농균 방어력(Anti-pseudomonal activity)을 가진 항생제들입니다.
• MDR 위험이 있거나 중증인 경우 (병합 요법):
  • 녹농균에 대한 **이중 커버(Double coverage)**가 필수적입니다.
  • Anti-pseudomonal β-lactam (Pip/Tazo, Cefepime, Carbapenem)에 Non-β-lactam (Ciprofloxacin/Levofloxacin 또는 Aminoglycoside)을 추가하여 2가지 약제를 병용해야 합니다.

2. MDR 위험과 중증(사망 위험도) 구분 기준

개념서에는 "환자의 사망 위험도 및 다제내성균(MDR) 위험 인자 평가 후 항생제 선택"이라고 명시되어 있으며, 임상(개념서에 참고문헌으로 표기된 2023 성인 병원획득 폐렴 진료지침 등 국내외 표준 가이드라인)에서 적용하는 정확한 구분 기준은 다음과 같습니다.

• 다제내성균(MDR) 위험 인자:
  • 가장 중요한 핵심 기준: 감염 발생 전 최근 90일 이내에 정맥내(IV) 항생제를 사용한 이력이 있는 경우.
  • (참고: HAP 발생 시기가 입원 후 5일 이상 지난 후기 발생(Late-onset)이거나, 개념서에 언급된 녹농균 위험 인자인 '구조적 폐질환(기관지확장증, COPD)'이 동반된 경우도 임상적으로 내성균의 위험을 높이는 주요 요인으로 고려됩니다.)
• 중증 (높은 사망 위험도) 기준:
  • 혈압 저하로 인해 승압제 투여가 필요한 **패혈성 쇼크(Septic shock)**가 동반된 환자
  • 호흡 부전으로 인해 삽관 및 인공호흡기(Mechanical ventilation) 적용이 필요한 환자

요약하자면, HAP가 진단되면 기본적으로 녹농균을 커버하는 항생제를 투여하며, 환자가 최근 3개월 내 정맥 항생제를 맞은 적이 있거나(MDR 위험), 쇼크/인공호흡기가 필요한 위중한 상태(중증)라면 녹농균 커버 약제를 2가지(β-lactam + FQ or Aminoglycoside)로 늘려 강력하게 치료해야 합니다.