발작성 상심실성 빈맥 (PSVT)

• 분류

  • AVNRT (AV nodal reentry tachycardia): 전기 신호가 AV node 근처의 circuit을 따라 AV node에 재진입(reentry)하면서 발생

  • AVRT (AV reciprocating tachycardia): 전기신호가 AV ring에 존재하는 accessory pathway 를 통과하여 AV node에 재진입하면서 발생

• 임상 양상

  • 두근거림이 갑자기 시작하여 갑자기 종료(On/Off가 명확함)

  • 덜컹 내려앉는 느낌

  • 목 부위의 박동감(Frog sign): 심방과 심실이 동시에 수축하여 닫힌 삼첨판으로 혈류가 역류해 발생 (주로 AVNRT)

• 심전도

  • AVNRT: P wave가 QRS에 묻혀 보이지 않음 (심방/심실 동시 수축)
    - 또는 V1에서 pseudo-r', 하벽 유도(II, III, aVF)에서 pseudo-S파 형태로 관찰됨

  • AVRT: QRS 뒤에 역행성 P wave (Inverted P) 관찰

    - RP interval < PR interval (단, AVNRT보다는 RP 간격이 긺)
    ** QRS 뒤에 오는 이유: 심실 → 심방 순서로 수축하기 때문
    ** inverted P wave가 나타나는 이유: 심방의 탈분극 방향이 정상적인 경우의 SA node로부터의 탈분극 방향과 반대이기 때문

• 치료

(1) 급성기 치료

• 혈역학적 불안정 시 (저혈압, 쇼크, 심한 흉통, 심부전)

  • 직류 심장율동전환 (DC Cardioversion, Synchronized)

• 혈역학적 안정 시

  1. 미주신경 자극 (Vagal Maneuvers): 발살바 수기(Valsalva), 경동맥 마사지 등

  2. Adenosine 정주: 진단 및 치료의 1차 약제 (TOC)

     • 6mg IV bolus → 효과 없으면 12mg → 12mg

     • 주의: 천식 환자(기관지 수축 유발 가능), 심이식 환자(용량 감량)

  3. 이차 약제 (Adenosine 실패 시)

     • IV Verapamil 또는 Diltiazem (Non-DHP CCB): 단, 심부전/저혈압 시 금기

     • IV Beta-blocker (Esmolol, Metoprolol 등)

(2) 재발방지(급성기 이후)

• 전극도자절제술 (Catheter ablation): 재발성 유증상 PSVT의 1차 치료 (TOC). 성공률 >95%, 합병증 낮음.

• 약물 치료: Ablation을 원하지 않거나 불가능한 경우 Beta-blocker, CCB, 항부정맥제 사용. 발작 빈도가 드문 경우 필요시에만 복용하는 "Pill-in-the-pocket" 요법 가능

[1] 2024 대한부정맥학회 상심실성 빈맥 진료지침, pg.422 - 432
[2] Harrison 22e, Chap 253, 256

AVRT는 부전도로(Accessory Pathway, AP)가 존재하여 심방과 심실 사이에 회귀 회로가 형성되는 빈맥이다. 전기가 흐르는 방향에 따라 두 가지로 분류된다.

1. 정방향 방실 회귀성 빈맥 (Orthodromic AVRT)

• 빈도: AVRT의 약 90~95% (가장 흔함)

• 전도 경로: AV node(전방) → His bundle → Ventricle → Accessory Pathway(역방) → Atrium

• 심전도 특징:

  • Narrow QRS complex (정상 전도계를 통해 심실로 내려가므로)

  • QRS 뒤에 역행성 P wave 관찰 (Retrograde P wave)

  • RP interval < PR interval (단, AVNRT보다는 RP가 긴 편)

• 치료: 일반적인 PSVT(AVNRT) 치료 알고리즘과 동일 (Vagal maneuver, Adenosine, CCB/BB 등)

2. 역방향 방실 회귀성 빈맥 (Antidromic AVRT)

• 빈도: 드묾 (5~10%)

• 전도 경로: Accessory Pathway(전방) → Ventricle → His bundle/AV node(역방) → Atrium

• 심전도 특징:

  • Wide QRS complex (부전도로를 통해 심실을 먼저 자극하므로 최대의 Preexcitation 소견을 보임)

  • 심실 빈맥(VT)과 감별이 매우 어려움

• 치료 및 주의사항:

  • 진단이 불확실한 경우 VT에 준하여 치료 (혈역학적 불안정 시 Cardioversion)

  • 혈역학적으로 안정적이고 규칙적인 경우: Adenosine 시도 가능 (단, 감별 불확실하면 VT에 준해 치료)

  • 주의: 불규칙한 Wide QRS 빈맥(WPW 증후군 + 심방세동)인 경우 방실결절 차단제(Adenosine, Beta-blocker, CCB, Digoxin) 절대 금기 (부전도로 전도를 촉진하여 VF 유발 가능)

  • 약물 치료: Procainamide (1st line), Ibutilide 등

[1] 2024 대한부정맥학회 상심실성 빈맥 진료지침, pg.466-472
[2] Harrison 22e, Chap 256