기본적으로 AVNRT는 전기 신호가 정상 전도계를 거쳐 심실로 전달되므로 좁은 QRS(Narrow QRS) 파형을 보입니다. 그러나 각차단(Bundle Branch Block, BBB)이 동반되는 경우 예외적으로 넓은 QRS(Wide QRS) 파형이 나타날 수 있습니다.

상세 해설 및 근거

1. AVNRT의 기본 전도 방식 (Narrow QRS) AVNRT(방실결절 회귀성 빈맥)는 방실결절(AV node) 근처에서 형성된 회로를 따라 전기 신호가 맴도는(reentry) 질환입니다. 심실로 내려가는 신호 자체는 정상적인 히스-푸르킨예 섬유(His-Purkinje system)를 그대로 통과하여 심실을 빠르게 탈분극시키므로, 원칙적으로 좁은 QRS 파형을 보입니다. (개념서의 알고리즘 이미지에서도 PSVT를 'Regular narrow-complex tachycardia'로 분류하고 있습니다.)

2. AVNRT에서 Wide QRS가 관찰되는 경우 (이상전도, Aberrant Conduction) 방실결절을 통과한 신호가 심실 내 전도계(우각 또는 좌각)로 내려갈 때 전도 장애가 발생하면 넓은 QRS 파형이 나타날 수 있습니다.

• 빈맥-의존성 각차단 (Rate-dependent BBB): 심박수가 갑자기 너무 빨라지면, 심실 내 전도 조직(주로 우각, Right bundle branch)이 불응기에서 충분히 회복되지 못한 상태에서 다음 자극을 맞이하게 됩니다. 이로 인해 일시적인 각차단이 발생하여 넓은 QRS 빈맥처럼 보이게 됩니다.
• 기저 기저질환으로서의 각차단: 환자가 평소 심전도에서 이미 우각차단(RBBB)이나 좌각차단(LBBB)을 가지고 있었던 경우라면, AVNRT가 발생했을 때 당연히 넓은 QRS로 나타납니다.

3. 개념서 내용과의 감별점 (Antidromic AVRT) 제시된 개념서에 따르면, 또 다른 PSVT인 AVRT(방실 회귀성 빈맥) 중 역방향(Antidromic) AVRT는 전기 신호가 방실결절이 아닌 부전도로(Accessory pathway)를 통해 심실 근육을 직접 먼저 자극하기 때문에 구조적으로 Wide QRS complex를 보인다고 명시되어 있습니다.

요약하자면, 부전도로가 없는 AVNRT 자체는 좁은 QRS를 만드는 것이 정상이지만, 전도계의 차단(각차단)이라는 변수가 개입될 경우 Wide QRS 빈맥으로 발현될 수 있습니다. 이 경우 심실빈맥(VT)과 감별이 매우 어려우므로 진단 및 치료에 주의가 필요합니다.

AVNRT와 AVRT의 가장 핵심적인 감별 포인트는 심전도 상 '역행성 P파(Retrograde P wave)의 관찰 여부 및 위치'와 임상적인 '목 부위 박동감(Frog sign) 유무'입니다.

상세 해설 및 감별 포인트

앞선 댓글에서 설명한 각차단이 동반된 특수한 경우를 제외하고, 두 질환 모두 일반적인 좁은 QRS 빈맥(Narrow QRS tachycardia)으로 나타날 때 다음의 특징으로 감별합니다.

1. 심전도 상 P파의 위치 (RP interval 차이) 두 질환은 회귀 회로(Circuit)의 크기와 위치가 다르기 때문에 심방과 심실의 수축 순서에 차이가 생깁니다.

• AVNRT (방실결절 회귀성 빈맥): 회귀 회로가 방실결절(AV node) 근처에 국한되어 있어 전기 신호가 심방과 심실로 거의 동시에 퍼집니다. 따라서 심방과 심실이 동시에 수축하여 P파가 QRS파에 묻혀 보이지 않는 것이 특징입니다. 간혹 P파가 QRS 끝부분에 걸쳐 나타날 수 있는데, 이때 V1 유도에서는 'pseudo-r'파', 하벽 유도(II, III, aVF)에서는 'pseudo-S파' 형태로 관찰됩니다. (RP 간격이 매우 짧음)
• AVRT (정방향 방실 회귀성 빈맥, Orthodromic): 전기 신호가 정상 전도계로 내려가 심실을 먼저 수축시킨 뒤, 심실 밖의 부전도로(Accessory Pathway)를 타고 심방으로 역행합니다. 따라서 심실 수축 이후에 심방이 수축하므로, QRS파 뒤에 뚜렷한 역행성 P파(Inverted P wave)가 관찰됩니다. (RP interval < PR interval 이지만, 구조적 거리 때문에 AVNRT보다는 RP 간격이 깁니다.)

2. 임상 증상 (Frog sign 유무)

• AVNRT: 심방과 심실이 동시에 수축하기 때문에, 우심실 수축으로 닫혀버린 삼첨판(Tricuspid valve)을 향해 우심방이 수축하게 됩니다. 갈 곳을 잃은 혈류가 위쪽 경정맥으로 강하게 역류하면서 환자가 목 부위에서 덜컹거리는 강한 박동감(Frog sign)을 호소하는 것이 특징적입니다.
• AVRT: 심방과 심실이 순차적으로 수축하므로 이러한 Frog sign이 잘 나타나지 않습니다.

요약하자면, 심전도에서 **P파가 QRS에 완전히 묻혀 있거나 V1에서 pseudo-r'**로 보이며 환자가 **목의 강한 두근거림(Frog sign)**을 호소한다면 AVNRT를, 심전도에서 QRS 뒤에 역전된 P파가 명확히 분리되어 보인다면 AVRT를 우선적으로 의심할 수 있습니다.