신혈관성 고혈압

• 원인 질환

  • Fibromuscular dysplasia (FMD, 섬유근이형성증)

    

    • 주로 15~50세 여성

    • 신동맥의 원위부 2/3 침범, "String of beads" 모양

  • Atherosclerotic renal artery stenosis (ARAS, 죽상경화성 신동맥 협착)

    

    • 가장 흔함 (>80%)

    • 고령, 죽상경화증 위험인자 보유

    • 신동맥의 근위부 1/3 (ostial lesion) 침범

• 임상양상 및 특징

  • 발병 연령: 30세 이전(FMD 시사) 또는 55세 이후(ARAS 시사)에 시작된 심한 고혈압

  • 복부 잡음 (Abdominal bruit): 수축기-이완기 잡음(Systolic-diastolic bruit) 청진 시 특이도 높음

  • 저항성 고혈압: 3가지 이상의 약제(이뇨제 포함)로 조절되지 않는 경우

  • Flash pulmonary edema (Pickering syndrome): LV systolic dysfunction 없이 발생하는 반복적인 급성 폐부종

  • ACEi 또는 ARB 투여 후 급격한 신기능 악화: 투여 후 Serum Creatinine >30% 상승 시 양측성 협착 또는 단일 신장의 협착 의심

  • 원인 불명의 신장 위축: 양쪽 콩팥 크기 차이 >1.5cm

• 진단

  • CT angiography (CTA): DOC, 높은 해상도, 스텐트 시술 전 해부학적 구조 파악 용이

    • 주의: 요오드 조영제 신독성 (CIN) 위험

  • 듀플렉스 신장초음파 (Duplex Doppler US): 신기능 저하자에게 안전하며 반복 검사 가능

    • 진단 기준: Peak systolic velocity >200 cm/s (60% 이상의 협착 시사)

    • 단점: 검사자 의존적, 비만 환자나 장 가스가 많은 경우 제한적

  • MR angiography (MRA): 조영제 알레르기나 신기능 저하 시 고려할수 있으나 부작용으로 사용이 적음

    • 주의: GFR <30 mL/min인 경우 Gadolinium 조영제에 의한 신원성 전신 섬유증(NSF) 위험

  • Catheter Angiography (DSA): large vessel disease의 확진에 gold standard, 진단 및 치료 동시 계획시 시행

    • 주의: 조영제 독성, 시술 관련 합병증(동맥 박리 등)

  • Captopril enhanced renography: 정상인 경우 높은 음성예측도

• 치료

  • 섬유근이형성증 (Fibromuscular Dysplasia, FMD)

    • 경피적 신동맥 성형술 (PTRA, balloon angioplasty): TOC

    • 스텐트 삽입은 일반적으로 필요하지 않음 (박리 등의 합병증 발생 시 제한적 사용)

    • 성공률 높음, 고혈압 완치 가능성 있음

  
  

  • 죽상경화성 신동맥 협착

    • 내과적 약물 치료 (Medical Therapy): 1차 치료

      • 생활습관 교정 + 고지혈증 치료 (Statin) + 항혈소판제

      • 혈압 조절: ACEi or ARB (편측 협착 시 효과적, 양측 협착 시에도 SCr/K+ 모니터링하며 주의 깊게 사용 권장)

    • 혈관 재개통술 (Revascularization) : 내과적 치료 실패 시 스텐트 삽입술 (PTRA + Stent) 고려

      • 적응증:

        • 적절한 약물 치료에도 조절되지 않는 저항성 고혈압

        • 적절한 고혈압 치료에도 신기능 저하 / 빠르게 신기능이 저하되거나 반복적으로 저하되는 경우/ ACEi or ARB 치료에도 신기능 저하되는 경우

        • LV dysfunction만으로는 설명되지 않는 반복적인 울혈성 심부전

    • 수술적 치료: 대동맥 수술 등 다른 혈관 수술과 병행하거나 중재술 실패 시, 복잡한 해부학적 구조일 때 고려

[1] Harrison 22e, pg.2150-2153

• 정의: 심한 고혈압이 있으면서 뇌, 망막, 신장 세동맥의 fibrinoid necrosis가 발생하는 임상증후군

• 임상양상

  • 눈: 유두부종, 망막 출혈

  • 신장: AKI, arteriolar fibrinoid necrosis/onion skin lesion

  • 뇌: 급성 뇌병증

• 치료 : 항고혈압약제