혈전성미세혈관병증 (Thrombotic Microangiopathies, TMA)

• 정의 및 특징

  • 미세혈관 내 혈소판 혈전 형성으로 인한 미세혈관 폐쇄

  • Triad: MAHA (Microangiopathic Hemolytic Anemia) + 혈소판 감소증 + 장기 손상(신장/신경)

  • 임상적 5징후(Pentad): 발열, 빈혈, 혈소판 감소, 신기능 저하, 신경학적 증상 (모두 나타나는 경우는 <5%로 드묾)

• 진단 소견

  • MAHA: Schistocytes (분열적혈구), LDH 상승, 간접 빌리루빈 상승, Haptoglobin 감소

  • 혈소판 감소: 소모성 감소

  • 응고 검사: PT, aPTT 정상 (DIC와 감별점), Coombs 검사 음성

• 원인 질환

  • 일차성 TMA: TTP, Shiga-toxin HUS, Complement-mediated HUS

  • 이차성 TMA: 임신관련 (전자간증, HELLP syndrome), 약물유발, 신이식, 악성고혈압, 자가면역질환, 감염(HIV, 폐구균, CMV), 코발라민 결핍

[1] Harrison 22e, pg.924-926, 2444-2446

• 병태생리

  • ADAMTS13 결핍: vWF 절단 효소의 활성 저하 (<10%)

  • 원인: 후천성(Autoantibodies, inhibitor) 또는 유전성(Upshaw-Schulman syndrome)

  • 거대 vWF 중합체 축적 → 혈소판 응집 및 미세혈관 혈전

• 증상

  • 신경학적 증상(의식변화, 발작, 두통)이 흔함 (신장 침범은 HUS보다 적음)

  • 발열, 심한 혈소판 감소

• 진단

  • 확진: ADAMTS13 활성도 <10% (검사 결과 기다리지 않고 임상적 의심 시 치료 시작)

  • PLASMIC Score: ADAMTS13 결핍 가능성 예측에 유용

• 치료: 응급 질환 (Medical Emergency)

  • 혈장 교환술 (Therapeutic Plasma Exchange, TPE): 진단 즉시 매일 시행 (TOC)

    • 혈소판 수치가 정상화될 때까지 지속

    • 혈소판 수혈은 금기 (생명을 위협하는 출혈 제외)

  • 재발성, 불응성

    • 면역억제제: Glucocorticoids

    • Caplacizumab: Anti-vWF Nanobody

    • Rituximab

      
      

[1] Harrison 22e, pg.924-926, 2444-2446

• 분류

  • Typical HUS (STEC-HUS): Shiga toxin-producing E. coli (STEC) 감염 관련

  • Atypical HUS (aHUS): 보체계 조절 이상 (Complement-mediated)

• Typical HUS (STEC-HUS)

  • 특징: 소아 호발, 혈성 설사(Bloody diarrhea) 선행

  • 병태생리: Shiga toxin이 내피세포 손상 유발

  • 치료: 보존적 치료 (수액 요법, 전해질 교정, 필요시 투석)

    • 항생제/지사제 금기 (독소 방출 증가 위험)

• Atypical HUS (Complement-mediated TMA)

  • 특징: 설사 없음, 성인/소아 모두 발생 가능, 재발 잦음

  • 병태생리: 보체 조절 유전자(CFH, CFI, MCP 등) 변이로 인한 만성적 보체 활성화

  • 진단: STEC 및 TTP(ADAMTS13 >10%) 배제 후 진단

  • 치료: C5 억제제 (Eculizumab 또는 Ravulizumab)

    • 조기 투여 시 신기능 회복 및 예후 호전

    • 수막구균 예방접종 필수

[1] Harrison 22e, pg.924-926, 2444-2446