전신홍반루푸스 (SLE)

• 정의: 과활성화된 선천 및 후천 면역계가 자가항체와 면역복합체를 통해 조직 손상을 일으키는 자가면역질환

• 임상양상 : 전신증상에서부터 근골격, 피부, 신경, 혈액학적 증상 등 다양 (진단 기준 참고)

  

  ** 특징적인 피부 증상들의 사진은 기억하자.

  • 전신: 피로, 발열, 체중감소

  • 피부

    • 급성 피부 루푸스 (ACLE): 뺨 발진(Malar rash)

    • 아급성 피부 루푸스 (SCLE): 건선모양/고리모양 발진, 광과민성

    • 만성 피부 루푸스 (CCLE): 원반상 발진(Discoid rash)

  • 관절: 비미란성, 대칭성 다발성 관절염 (Jaccoud arthropathy)

  • 신장: 루푸스 신염 (가장 중요한 예후 인자, 무증상 가능) -> 정기적 소변검사

  • 혈액: 범혈구감소증 (특히 림프구 감소증, secondary AIHA)

  • 혈관: 혈관염, APS/혈전증

  • 폐: 흉막염, ILD, shrinking lung syndrome

  • 심장: 심낭염, 심근염, Libman-Sacks endocarditis

  • 중추신경계: 인지기능장애, 두통, 경련, 정신병 등

  신장, 혈액, 폐, 혈관, 심장, CNS 침범 : Organ threatening SLE (중증) 에 해당하는 소견

• 진단

  • 2019 EULAR/ACR SLE classification criteria

    

    • 필수: ANA ≥ 1:80

    • 가중치 합 ≥ 10점: 발열(2), 백혈구감소(3), 혈소판감소(4), 용혈성빈혈(4), 경련(5), 정신병(3), 급성피부루푸스(6), 만성피부루푸스(4), 관절염(6), 흉막/심낭염(5), 단백뇨 >0.5g/d(4), 신생검 Class III/IV(10), 항인지질항체(2), 보체 감소(3-4), 항-dsDNA 또는 항-Sm(6)

  • 위와 같은 기준들을 활용하여, 임상증상과 실험실 검사 소견을 종합하여 진단

    
    

• 검사

  • 항핵항체 (ANA): 선별검사로 민감도 매우 높음 (>95%).

  • 특이 자가 항체:

    • Anti-dsDNA Ab: 특이도 높음, 질병 활성도 및 신염과 연관.

    • Anti-Sm Ab: 특이도 가장 높음.

    • Anti-Ro/SSA Ab: 광과민성, 신생아 루푸스와 연관. ANA 음성 루푸스에서 양성 가능.

    • Anti-phospholipid Ab: 혈전증, 반복적 유산 위험 증가. (항카디오리핀 항체, 항-β2GP1 항체, 루푸스 항응고인자)

  • 질병활성도 : Anti-dsDNA▲ / C3, C4, CH50▼

  • 그 밖의 혈액, 소변, 영상 검사 등 의심되는 침범 장기 관련하여 필요한 검사 시행

• 치료

  • 기본 치료: 하이드록시클로로퀸(HCQ) + 광선 차단 - 모든 환자에서 사용, 재발 감소, 생존율 향상.

  • 경증 (주요 장기 침범 X) - 증상조절이 핵심!

    • NSAIDs : 관절염/관절통, small amount of pericardial effusion 등

    • Topical glucocorticoid/tacrolimus, sunscreen : 피부증상 치료

    • 증상 조절이 안되면 low dose steroid 추가

    • 반응 불충분 시 메토트렉세이트(MTX), 아자티오프린(AZA) 등 면역억제제 추가 고려.

  • 중증 (Organ threatening SLE)

    • 유도 요법: 고용량 스테로이드 + (MMF 또는 Cyclophosphamide)

      (+루프스 신염의 경우 voclosporin 또는 belimumab을 포함한 3제요법 고려)

    • 유지 요법: MMF 또는 AZA

  • 생물학적 제제 (불응성/중증):

    • 벨리무맙 (항-BAFF): 비신장 & 신장 루푸스에 승인

    • 아니프롤루맙 (항-IFN수용체) : 비신장 루푸스에 승인

    • 리툭시맙 (항-CD20): 혈액학적 이상에 사용 고려

[1] harrison 22e, pg. 2827-2837

[2] Systemic lupus erythematosus in adults: Overview of the management and prognosis - uptodate

• 임신 계획 및 피임

  • 금기 약물: MMF, MTX (임신 3개월 전 중단)

  • 안전한 피임: 프로게스틴 단독 (LNG-IUD, 임플라논)

  • 에스트로겐 금기: aPL Ab (+), 중등도-중증 활성도

• 임신 중 관리 핵심

  • 필수 유지 약물: Hydroxychloroquine (HCQ) - Flare 감소 및 질병 활성화 예방

  • 전자간증 예방: 저용량 아스피린

  • 활성도 조절: 저용량 Prednisone, Azathioprine, Tacrolimus 사용 가능

  • 산모 사망 고위험군 (임신 금기): 폐동맥 고혈압, 동맥 혈전증 과거력, 심각한 장기 손상

• 주요 합병증 및 특수 상황

  • APS 동반 시: LMWH + Aspirin

  • 신생아 루푸스: Anti-Ro (SS-A) 가 태반을 통과하면서 발생

    • 신생아의 피부발진, 혈액학적 이상, 간기능 이상, 선천성 심장 차단 발생위험 증가

    • Anti-Ro(+) 양성 산모 → Fetal HR에 대한 monitorinig 필요

    • 재발 방지: 이전 CHB 아기 출산력 있는 산모에게 HCQ 투여

[1] Harrison's Principles of Internal Medicine, 22e, p. 2836

신장내과 - 루푸스 콩팥염 참고