정의 및 접근 원칙
- 영상 검사 중 우연히 발견된 1cm 이상의 부신 종괴
- 대부분(70~80%)은 비기능성 양성 선종
- 핵심 질문: 1) 기능성(호르몬 분비)인가? 2) 악성인가?

1. 영상학적 평가 및 악성 감별 : Unenhanced CT
- 비조영 CT 감쇄 계수(Attenuation value)가 가장 중요
- Benign Adenoma (Lipid-rich): HU < 10 (추가 영상 검사 불필요)
- Indeterminate: HU 10~20 (크기 4cm 기준 분기)
  - 크기 < 40mm: 추가 검사 불필요
  - 크기 > 40mm: 6-12개월 후 비조영 CT/MRI 추적검사
- Suspicious for Malignancy (Lipid-poor): HU > 20
  - 크기 < 40mm: 6-12개월 후 비조영 CT/MRI 추적검사
  - 크기 > 40mm: 다학제 논의, Urine steroid metabolomics, FDG-PET/CT
    - 둘다 음성인 경우 3-6개월 후 추적검사
    - 둘 중 하나라도 양성인 경우 부신겉질암에 대한 병기설정 및 치료 계획
- 조직검사(FNA or CT-guided biopsy): 원칙적으로 금기
  - pheochromocytoma를 찌르는 경우 생명을 위협하는 고혈압성 위기 발생 위험
  - 부신겉질암을 찌르는 경우 needle-track metastasis 발생 가능
  - 예외: pheochromocytoma가 배제된 상황에서, 부신 외 악성종양의 병력이 있고, 전이가 의심되어 치료 방침이 바뀔 때만 시행 고려

2. 호르몬 분비 평가 (선별 검사)

모든 환자 필수: 1 mg 야간 덱사메타손 억제 검사 (1mg-DST)
쿠싱 증후군 의심 시: 24시간 소변 유리 코르티솔(UFC), 타액 코르티솔
HU > 10 (갈색세포종 선별): 혈장(또는 소변) 메타네프린
고혈압 동반 시 (일차 알도스테론증 선별): 혈장 레닌 & 알도스테론, 혈청 칼륨
부신피질암(ACC) 의심 시 (크기>4cm, HU>20):
- Serum 17OHP, DHEAS, Androstenedione
- Testosterone (여성), Estradiol (남성 및 폐경 후 여성)
양측성 종괴 (Bilateral masses):
- Serum 17OHP (CAH 감별)
- 아침 ACTH & Cortisol (부신부전 감별, 전이암 의심 시)

3. 진단 및 치료 결정
- 명백한 기능성 종양 / 악성 의심: 수술적 절제 (Adrenalectomy)
- MACS (Mild Autonomous Cortisol Secretion):
  - 정의: 쿠싱의 외형적 징후 없음 + 1mg-DST 후 Cortisol > 1.8 µg/dL
  - 평가: 동반 질환 확인 (고혈압, 2형 당뇨, 이상지질혈증, 골다공증, 척추골절)
  - 치료: 동반 질환 악화 시 수술 고려 vs 보존적 치료 (개별화)
- 비기능성 & 양성 소견 (HU<10):
  - 추가적인 호르몬 검사나 영상 검사 불필요 (종결 가능)
- 영상 추적 관찰:
  - Indeterminate(HU 10~20) & 크기 < 40mm: 추적 영상 불필요
  - Indeterminate(HU 10~20) & 크기 > 40mm, 또는 HU > 20 & 크기 < 40mm: 6~12개월 후 비조영 CT/MRI
  - HU > 20 & 크기 > 40mm: 다학제 논의 (Urine steroid metabolomics · FDG-PET/CT 둘 다 음성이면 3~6개월 후 추적)
  - 동반 질환(당뇨, 고혈압 등) 발생 여부 장기 모니터링

[1] Harrison 22e, pg.3063-3065

부신우연종