궤양잘록창자염 (Ulcerative Colitis)

• 정의: 직장부터 근위부 대장의 점막을 침범하는 염증성 장질환

• 호발연령: double peak → 10-30대 & 60-70대

• 임상양상

  • 만성 설사, 복통, 점액성 혈변, 체중감소, 뒷무직 등

  • 전신 증상: 발열, 빈맥, 체중감소 (중증시)

  • 장외 증상: 크론병과 유사하나 PSC발생 빈도 더 높음

• 특징

  • 거의 항상 직장을 침범, 대장의 근위부까지 연속적으로 이어지며 진행되는 병변, 항문 침범은 드묾

    • 직장염 (Proctitis): 직장에 국한

    • 좌측 대장염 (Left-sided colitis): 비장 만곡부까지 침범

    • 광범위 대장염 (Extensive colitis/Pancolitis): 비장 만곡부 너머까지 침범

  • 점막층과 얕은 점막하층만 침범

• 검사실 검사

  • 혈액검사: CRP, ESR증가, Hb 감소, 백혈구증가, 알부민 감소

  • 대변 lactoferrin: 장 염증 진단에 매우 민감하고 특이적인 검사

    대변 calprotectin: 조직학적 염증반응을 반영, 재발 예측 평가에 용이

    → fecal lactoferrin 과 calprotectin은 IBD와 다른 질환 (IBS 등)의 감별에 유용

  • p-ANCA (+) 60-70%

• 중증도 : 증상 (배변횟수, 혈변), 발열/빈맥/빈혈/ESR, 내시경 소견을 종합하여 평가

  

• 내시경 검사 (진단 및 질환 평가에 가장 중요)

  • sigmoidoscopy: 점막 병변 확인 및 질환 활성도 평가

  • 대장내시경: acute flare가 아닌 상황에서 질환의 범위와 활성도를 평가

  • 조직검사: crypt distortion, abscess, lymphoidal aggregate 등 확인

• 내시경 소견

  : 직장부터 시작되는 연속적인 점막 염증. 혈관상 소실, 발적, 부종, 미란, 출혈, 궤양.
  만성기에는 위축된 점막과 염증성 용종(pseudopolyp) 관찰

  • 경도: Erythema, 혈관 감소, fine granularity

  • 중등도: Marked erythema, coarse granularity, 혈관 소실, erosion, contact bleeding, 궤양 없음

  • 중증: spontaneous bleeding, 궤양

  

  A 정상 직장, B 경도, C 중등도, D 중증: spontaneous bleeding, Deep ulcerations, E 중증: Extensive superficial ulcerations, exudate

  
  

[1] Harrsion 22e, pg.2551-2571

• 대장조영술

  

  • acute stage: fine mucosal granularity, button shape ulcers, pseudopolyps

  • chronic stage

    • lead pipe colon: 만성 염증으로 인해 대장의 haustral marking이 소실되어 바륨조영술 상 매끈하게 보이는 소견

    • backwash ileitis: 전대장이 침범된 UC에서 patulous IC valve (열린 회맹판)이 발생하면 colonic material이 말단회장으로 유입되면서 backwash ileitis가 발생

• CT

  

  • acute stage: Rectum부터 근위부로 연속적으로 이어지는 acute colitis 소견 (bowel wall thickening, mucosal hyperenhancement, submucosal edema 등)

  • subacute/chronic stage:

    • submucosal fat halo (만성 염증으로 인해 직장의 점막하층이 지방조직으로 대체되면서 target sign으로 나타나는 소견)

    • 직장 주위의 fibrofatty proliferation

• 약물치료

  

  1) 관해 유도 치료

  • 경도~중등도 치료 : 5-ASA

    • Oral/rectal 5-ASA = 5-아미노살리실산 (경구 Sulfasalazine, Mesalamine 좌약)

    • oral/rectal budesonide, rectal hydrocortisone

  • 중등도~중증 치료 : PO steroid (단 acute severe UC는 IV로 투여)

    • 반응 불충분시 생물학적 제제 (anti-TNF) 또는 JAK inhibitor (Tofacitinib, Upadacitinib)

    • 고위험군에 해당하는 경우 초치료로 생물학적제제 사용 가능

  • Fulminant colitis: 입원, IV steroid

    • 3~5일 내 반응 없으면 anti-TNF inhibitors or IV cyclosporine

    • 약물 반응 없을 시 응급 전체대장절제술

    ** 단, anti-TNF 사용 전 투여 전 잠복 결핵검사 (IGRA) 필요

    
    

  2) 유지 치료

  • 5-ASA: 경증~중등증의 관해 유도 및 유지치료로 효과적

  • Thiopurine (AZA, 6-MP): 스테로이드 의존성 IBD 의 관해 유지에 효과적

    **TMPT, NUDT15 genotyping

    • TMPT 동형접합자의 경우 심한 골수억제 부작용이 발생

    • NUDT15 동형접합자의 경우 조기 중증 백혈구 감소증이 100%에서 발생하며, 완전 탈모가 불가피

    → Thiopurine 약물 사용을 시작하기 전, 또는 사용 중 심각한 부작용이 의심되는 경우 유전형검사를 시행하고, TMPT 혹은 NUDT15 유전자형변이가 확인된 경우 thiopurine 치료를 피하는 것이 권장됨

  • anti-TNF 제제로 관해유도시 anti-TNF로 유지치료 시행

    
    

• 3) 식이요법

  • 장관영양을 통한 고칼로리 식사 (low fat, low carb, high protein)

  • Acute flare UC일 경우 bowel rest + TPN 시행

    
    

• 수술적 치료 적응증

  ① 내과적 치료에 반응 없는 중증 UC (약물 치료 실패)

  ② 내과적 치료에 반응 없는 독성 거대결장

  ③ 대장천공

  ④ 조절되지 않는 출혈

  ⑤ 이형성 또는 악성종양

  
  

• 수술법

  • 전대장직장절제술 및 회장낭-항문문합술 (Proctocolectomy + ileal pouch anal anastomosis, IPAA)

  • pouch failure가 발생하는 경우 ileostomy 시행

[1] Harrsion 22e, pg.2551-2571

[2] 궤양성 대장염 치료 가이드라인 개정판

[3] Korean clinical practice guidelines on biologics and small molecules for moderate-to-severe ulcerative colitis

• 출혈: 가장 흔한 합병증, 내과적 치료를 시행하면 대부분 출혈이 멎음

• 독성 거대결장 (Toxic megacolon)

  • 진단기준

    Diameter of T colon on plain Radiograph > 5cm 이면서 다음 중 3개 이상을 만족
    → tachcardia >100
    → Leukocytosis > 12000
    → hypoalbuminemia < 3g/dL
    → Temp >38.0

  • 유발요인: Hypokalemia, antimotility agent, opiates, anticholinergics 등

  • 처치

    • 천공의 증거가 없는 경우: 2-3일의 보존적/내과적 치료로 50%가량은 호전
      → 금식, 비위관, 정맥 스테로이드제, Infliximab, 광범위 항생제

    • 24-48시간 후에도 증상의 호전이 없거나, 천공이 임박했거나, 천공의 증거가 있는 경우: 응급 수술
      → 전통적으로는 IV corticosteroid를 24-48시간 시행한 후에도 증상호전이 없을 경우 수술을 시행하였으나, 최근에는 steroid 3일 사용 후 호전이 없을 경우 Infliximab (또는 cyclosporine)을 2^nd line therapy로 고려하고 infliximab 3일 사용 후에도 호전이 없다면 수술을 시행한다.

      
      

• 폐색/협착: 대장내시경이 통과하지 못하는 수준의 협착은 암의 가능성 높음→ 수술의 적응증

• 회장낭염 (Pouchitis): Proctocolectomy 및 IPAA를 받은 UC 환자에서 ileal pouch에 발생한 급성 염증 → 항생제 (ciprofloxacin and/or metronidazole) 투여

[1] Sabiston 21th pg. 1350

[2] Harrsion 21e, pg.2469-2490

[3] AGA Clinical Practice Guideline on the Management of Pouchitis and Inflammatory Pouch Disorders, 2024

• 스테로이드와 면역 치료에 반응하지 않는 중증의 IBD는 CMV 감염 여부를 반드시 확인

• 임상 양상: 혈변, 설사, 복통, 열감,피로감, 식욕감소 → Acute flare와 유사

• 내시경 소견: 발적, 미란, 상피하 출혈 또는 궤양

  

  (A) Diffuse erythematous mucosal change with erosion.
  (B) Multiple small erosions with exudate.
  (C) Diffuse subepithelial hemorrhage with edema.
  (D) Punched-out ulcer with clear demarcation from surrounding tissues.
  (E) Diffuse geographic ulcer.

  
  **CMV 감염을 확인하기 위해서 크론병은 대장내시경을, 궤양성 대장염은 구불결장경을 우선 고려

• 진단: 혈액검사만으로는 급성 감염을 진단하는 데 한계, 반드시 조직검사를 시행
  → 조직 채취 후 H&E염색, 면역조직화학 염색 검사, 조직 DNA-PCR 검사를 시행

• 치료

  • IV ganciclovir (1st line) 및 스테로이드 및 면역억제제 투여 감량/중단 고려

  • foscarnet (2nd line) : ganciclovir치료에 반응하지 않는 경우

[1] Cytomegalovirus Infection in Patients with Inflammatory Bowel Disease, Korean J Gastroenterol, 2022

• Extra-intestinal manifestations

  • Erythema nodosum

  • Pyoderma gangrenosum

  • Peripheral arthritis

  • Ankylosing spondylitis

  • PSC