결론적으로, 독성 거대결장(Toxic megacolon)이 의심되거나 진단된 경우에는 대장 천공의 위험이 매우 높기 때문에 원칙적으로 구불결장경(sigmoidoscopy) 검사를 시행하지 않습니다. 급성 악화(acute flare) 시 시행하는 구불결장경은 독성 거대결장이 동반되지 않은 경우에 한정됩니다.

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근거 및 상세 해설

1. 독성 거대결장에서 내시경 검사가 금기인 이유

• 천공(Perforation)의 높은 위험: 독성 거대결장은 궤양성 대장염의 심각한 합병증으로, 염증이 점막층을 넘어 장벽 전체(transmural)로 퍼져 장벽이 매우 약해져 있는 상태입니다. 여기에 내시경을 삽입하거나 공기를 주입하여 장을 팽창시키면 약해진 장벽이 파열되어 천공이 발생할 위험이 급격히 증가합니다.
• 진단적 이득보다 위험이 큼: 독성 거대결장의 진단은 내시경 없이도 가능합니다. 개념서에 명시된 바와 같이, 복부 단순 X선 촬영(plain Radiograph)에서 대장 직경이 5-6cm 이상 확장된 소견과 함께 발열, 빈맥, 백혈구 증가 등 전신 독성 증상을 종합하여 진단합니다. 따라서 진단을 위해 굳이 천공의 위험을 감수하며 내시경을 시행할 필요가 없습니다.

2. 궤양성 대장염 급성 악화 시 구불결장경의 역할

질문에서 언급하신 것처럼, 독성 거대결장이 동반되지 않은 일반적인 궤양성 대장염의 급성 악화 시에는 구불결장경이 중요한 역할을 합니다.

• 질환 활성도 평가: 내시경으로 점막의 염증(발적, 부종, 출혈, 궤양 등) 정도를 직접 확인함으로써 질병의 중증도를 정확히 평가하고 치료 방침을 결정하는 데 도움을 줍니다.
• 감별진단: 스테로이드 등 표준 치료에 반응하지 않는 급성 악화의 경우, 거대세포바이러스(CMV) 감염과 같은 기회감염이 동반되었을 가능성을 감별해야 합니다. 구불결장경을 통해 조직검사를 시행하여 CMV 감염 여부를 확인하는 것은 치료 방향을 결정하는 데 매우 중요합니다. CMV 감염이 확인되면 항바이러스제(Ganciclovir)를 투여하고 면역억제제는 감량 또는 중단해야 합니다.

3. 임상적 접근 순서

궤양성 대장염 환자가 심한 급성 악화 증상(심한 혈변, 복통, 복부 팽만, 전신 독성 증상)을 보일 경우, 임상적인 접근은 다음과 같습니다.

1. 독성 거대결장 의심: 환자의 임상 양상을 바탕으로 독성 거대결장을 먼저 의심합니다.
2. 복부 X선 촬영: 내시경보다 복부 단순 X선 촬영을 우선적으로 시행하여 대장 확장 여부를 확인합니다.
3. 내시경 시행 여부 결정:
   • X선에서 독성 거대결장이 확인되면: 내시경은 금기이며, 즉시 금식, 비위관 삽입, 수액 공급, 광범위 항생제 및 정맥 스테로이드 투여 등 내과적 치료를 시작합니다.
   • X선에서 독성 거대결장이 배제되면: 질환의 중증도 평가 및 CMV 감염 감별 등을 위해 조심스럽게 구불결장경(최소한의 공기 주입)을 시행할 수 있습니다. 완전 대장내시경은 천공 위험이 더 높으므로 급성기에는 일반적으로 시행하지 않습니다.

요약 궤양성 대장염의 급성 악화 시 구불결장경은 유용한 검사이지만, 이는 독성 거대결장이라는 치명적인 합병증이 배제된 후에만 안전하게 시행할 수 있습니다. 독성 거대결장이 의심되는 상황에서는 천공 위험 때문에 내시경이 금기입니다.