화상

• 정의: 열에 의해 피부 세포가 파괴되거나 괴사되는 것

• 분류 (원인에 따라)

  • 화염 화상 (flame): 화염으로 과열된 산화 공기에 의한 대류 및 복사로 인한 손상

  • 열탕 화상 (scald): 뜨거운 액체와의 접촉

  • 전기 화상 (electrical): 조직을 통한 전류의 전도 (심부 조직 손상이 외관보다 심할 수 있음)

  • 화학 화상 (chemical): 유해 화학물질(산, 알칼리 등)과의 접촉 알칼리 화상이 더 깊고 심각한 손상 유발)

  • 접촉 화상 (contact): 뜨겁거나 차가운 고체와의 접촉

[1] 외과학 3판, pg.219

[2] Sabiston, 22e. pg. 475-476

① 깊이

② 넓이
화상 면적은 전체 신체 면적 (Total body surface area, TBSA) 대비 퍼센티지로 파악
** 1도 화상은 TBSA 계산에 포함하지 않음

• Rule of Nines (9의 법칙, 성인)

  • 머리/목: 9%

  • 팔: 각 9% (총 18%)

  • 다리: 각 18% (총 36%)

  • 몸통 앞면: 18%

  • 몸통 뒷면: 18%

  • 회음부: 1%

• Lund-Browder Chart (소아)

  • 소아는 성인보다 머리 비율이 크고 다리 비율이 작음

  • 머리: 18% (1세 기준, 나이 들수록 감소)

  • 다리: 14% (1세 기준, 나이 들수록 증가)

• Palmar Method

  • 환자의 손바닥(손가락 포함) 면적을 TBSA 1%로 간주

  • 불규칙하거나 작은 화상 범위 산정에 유용

[1] 외과학 3판, pg.220-222

[2] Sabiston 22e, pg. 476

• 원인물질로부터 환자를 격리하고, 모든 옷을 벗기기 (피부에 붙어있는 옷은 억지로 벗겨내지 않음)

• 반지, 시계, 악세사리, 벨트는 모두 제거

• 마스크로 100% 산소 제공

• 상온의 물을 충분히 붓기

• 응급 의료기관이나 화상 전문 기관으로 신속하게 이송

  ** 화상전문기관으로의 이송이 필요한 경우

  • 10% TBSA 이상의 2도 화상

  • 얼굴, 손, 발, 회음부, 생식기, 주요 관절 부위 화상

  • 3도 화상

  • 전기화상, 화학화상, 흡입 화상

  • 기저질환으로 인해 합병증 위험이 있거나 회복이 어려울 것으로 예상되는 환자

  • 화상과 동반된 외상(골절 등)이 있는 경우

• Airway

  • 흡입화상이 아니더라도 화상에 의한 심한 부종으로 인해 기도가 폐색될 수 있으므로 기관삽관이 필요한 상태인지 조기에 평가하는 것이 중요

  • 조기 기관삽관의 적응증

    • 기도폐색의 증상/징후: 쉰 목소리, stridor, 부호흡근 사용, sternal retraction

    • TBSA의 40% 이상 화상면적

    • 흡입화상이 의심되는 경우 (광범위하고 깊은 안면부화상, 코털의 그을림, 검은색 가래, 입안 화상)

    • 전신 부종이 심한 환자

    • 삼킴이 어려운 환자

    • 호흡부전의 증상/징후: 가래를 뱉을 수 없는 환자, respiratory fatigue, 산소화/환기가 부적절한 환자

    • 의식 저하: 기도 보호 반사가 손상된 환자

• Breathing

  • 저산소증

    • 흡입화상, 흉부 화상에 의한 호흡 순응도 저하, 동반된 흉부 외상 등으로 인해 저산소증이 유발될 수 있음

    • 흉부 가피 절개술(Escharotomy): 흉부 가피로 인한 호흡 제한 시 시행

  • CO poisoning

    • 혈액 CO 수치에 따른 임상 양상

      • 20% 미만의 CO 수치를 보이는 경우 대부분 무증상

      • 20-30%: 두통, 구토

      • 30-40%: 혼란

      • 40%-60%: 의식저하

    • 조치

      • 진단: Arterial blood 상 Carboxyhemoglobin (COHb) 측정 (Pulse oximetry는 정상으로 나옴에 주의)

      • 치료: 100% 산소 투여 (반감기를 4시간 → 40분으로 단축)

        *아래에 해당하는 경우 고압산소치료 적용

        HbCO 25% 이상인 경우 (임신부의 경우 HbCO 15% 이상), 신경학적 증상이 동반된 경우, 심근 허혈의 증상/증거(ECG 변화나 Troponin 수치 상승) 동반

  • Cyanide 중독

    • 의심: 밀폐된 공간 화재, 설명되지 않는 심한 대사성 산증(Lactate 상승)

    • 치료: Hydroxocobalamin

  • 흡입 화상: 유독가스와 탄소 물질이 흡입 손상의 가장 주요한 원인으로, distal bronchiole에 도달하여 기도를 손상시키고, 폐렴을 유발할 수 있음

• Circulation

  • 화상환자에서는 염증반응으로 인해 모세혈관에서 지속적으로 혈장 손실이 발생하기 때문에, 이러한 ongoing loss에 대해 적절한 수액 요법이 필요

  • 수액 요법 원칙

    • 혈관 확보: 2개의 대구경(Large-bore) 정맥로 확보 (안 되면 IO)

    • 수액 종류: Lactated Ringer's solution (Hartmann solution)

    • 투여 방법: 첫 24시간 계산량의 50%를 첫 8시간에, 나머지 50%를 다음 16시간에 투여

    • Parkland formula (mL) = 4 x TBSA (%) x body weight (kg)
      ** 예시) 100kg환자이고, 총신체면적의 20% 화상이라면 4 × 20 × 100 = 8000ml

      첫 8시간 동안 4000ml, 나머지 16시간동안 4000ml 투여

    • modified Brooke formula (mL) = 2 x TBSA (%) x body weight (kg)

    ** 고전적인 수액 투여 요법은 parkland formula를 따르지만, 최근 ABA 가이드라인에서는 과도한 수액 투여를 막기 위해 modified brooke formula를 초기에 우선 채택해보는 것을 권고하고 있다. 환자의 반응과 상태에 따라 추후 수액투여 용량과 속도를 조절할 수 있다.

    ---

    ** 소아 환자

    Galveston formula: 5000cc/m² x burned surface area + 1500cc/m² x total surface area

  • FFP 투여

    • 30-50% TBSA: 내원시 1unit 투여

    • > 50% TBSA : 내원시 2unit 투여

      
      

[1] Sabiston, 22e. pg. 476-477, 486-491

[2] 외과학 3판, pg.227-229

• Circumferential extremity burn (=사지(팔이나 다리)를 완전히 둘러싸는 원형의 화상)

  • 심부 2도 화상이나 3도 화상으로 인해 가피가 사지의 둘레를 완전히 감싸는 경우 조직 부종이 진행되면서 말초 순환이 저하됨.

  • 조직 구획압이 30mmHg를 초과하는 경우 근육 괴사가 발생할 수 있어 가피 절개 (Escharotomy)가 필요

  • 맥박이 소실된 시점엔 근육을 보존하기 어려울 수 있으므로 다음의 증상과 징후가 나타날 경우 조기 가피절개 고려

    • 자극이나 손상 수준에 비해 통증을 심하게 호소하는 경우

    • 수동 신전시 통증을 호소하는 경우

    • 통증을 동반한 부종이 발생하는 경우

    • 원위부에 감각 저하나 감각이상이 발생하는 경우

  ** 가피절개 후 reperfusion injury에 의해 근육의 부종이 발생하여 근육 내 구획압이 증가할 수 있는데, 그러한 경우에는 근막절개 (fasciotomy)가 필요

  ** 고압전기화상은 곧바로 근육과 심부조직의 광범위한 화상을 유발하므로 조기 근막절개가 필요

• 비위관 삽입

  • 환자가 구역, 구토, 복부팽만을 호소하는 경우

  • TBSA의 20% 이상의 화상 환자

• 통증조절

  • IV narcotics 투여

• 상처 치료

  • 국소 항균제

    • silver sulfadiazine: 가장 흔히 사용. 대부분의 그람 양성, 그람음성균과 일부 진균감염에 효과적이고 바를 때 통증이 거의 없지만 매일 적용해주어야하며, 3-5일 사용 후 일시적인 백혈구감소증이 발생할 수 있음. 가피를 통과하지 못함.

    • mafenide acetate : pseudomonas와 enterococcus 균에 사용할 수 있으며, 가피를 통과하여 작용하지만 2도 이하의 화상에서는 심한 통증을 유발하여 크기가 작은 3도 화상에서만 사용. 대사성 산증 유발 가능

    • 이외: polymyxin B, neomycin, bacitracin, mupirosin, nystatin

  • synthetic/biologic 드레싱 : 항균제드레싱을 대신해서 사용할 수 있는 드레싱으로 allograft(cadaver skin), xenograft (pig skin), biobrane, suprathel 등을 사용하기도 함

  • 가피절제 및 피부 이식

    • 심부 2도 화상 이상부터는 자가 피부 이식 없이는 회복하기 힘들고, 죽은 조직이 남아있으면 염증과 감염의 원인이 될 수 있어 조기에 가피절제 (escharectomy)를 시행하고 충분한 debridement를 시행한 후 피부 이식을 시행한다.

    • 크기가 너무 큰 경우 20%씩 나눠 여러 날에 걸쳐 절제할 수도 있다.

• Stress ulcer (Curling’s ulcer) 예방 : H2 blocker 또는 PPI

• 파상풍 예방

• 영양 공급

  • 경장영양이 반드시 우선(화상환자에서 TPN 적용은 합병증과 사망률이 높은 것으로 알려짐)

    
    

[1] Sabiston, 22e. pg. 492-500

[2]외과학 3판, pg.230-236