수술환자의 영양 평가

수술 전 환자의 영양 상태는 수술 후 회복을 결정짓는 중요한 요인으로, major surgery를 앞둔 환자는 적절한 영양 평가를 시행하고 필요한 경우 수술 전 nutritional support를 시행하는 과정이 필요하다.

• 영양상태평가

  • 병력청취 : 식이 불량/흡수불량, 위장관 수술력, 알코올 남용 등

  • 신체진찰

    • pitting edema, sunken eyes, poor skin turgor, failure to thrive

    • weight loss, cachexia, dyspigmentation of skin/hair 등

• 고위험군 선별 기준 (Perioperative Nutrition Screen, PONS): 다음 항목 중 하나라도 해당되면 수술 전 영양 상담 및 중재가 필요

  • 체중 감소: 지난 6개월간 >10%의 의도치 않은 체중 감소

  • 저체중 (BMI): BMI < 18.5 kg/m² (단, 65세 이상인 경우: BMI < 20 kg/m²)

  • 식이 섭취 감소: 지난 한 주간 평소 식사량의 50% 미만 섭취

  • 저알부민혈증: 혈청 알부민 < 3.0 g/dL

  • Nutritional risk screening(NRS-2002) score > 5점

• 처치

  

  • 저위험군 : 경구 식이 유지, 수술 전 carbohydrate loading 시행

    ** preoperative carbohydrate loading이란?
    Major surgery를 받는 환자의 경우 수술 전날 자정부터 금식을 유지하는 것 보다, carbohydrate drink (CHO drink)를 수술 전날 밤 400ml, 수술 2시간 전 400ml 섭취하는 것이 수술 후 인슐린 저항성을 개선하고 입원기간을 단축하는 것으로 알려짐.

  • 고위험군: 수술 7-14일 연기, 적극적인 영양 지원(Nutritional support) 시행

    • 우선적으로 경장영양(EN) 시행 권장

    • 경장영양만으로 에너지 요구량을 충족하지 못하면 보조적 정맥영양(Supplemental PN) 병행

    • 경장영양의 금기에 해당하면 총정맥영양 시행

[1] ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery, 2021

[2] Sabiston 22e. pg. 275-276

[3] 외과학 3판, pg.104-107

수술 후 빠른 회복을 위해 적절한 영양 지원이 필수적이며, 위장관 기능 유지를 위해 가능한 이른 시기(24-48시간 이내)에 경장영양(Enteral Nutrition, EN)을 시작하는 것이 원칙이다.

• 경장영양이 가능한 경우: 수술 후 24-48시간 이내 경구 섭취를 시작

  • 경구 섭취가 어렵거나 경구 섭취만으로는 영양 공급이 충분하지 않을 것으로 예상되는 경우 : 경장영양(EN)을 수술 후 24시간 이내 시작

    (patients with major head & neck surgery / GI surgery for cancer, patients with severe trauma including brain injury, patients with obvious malnutrition at the time of surgery)

  • 경장영양만으로는 caloric requirement의 50%를 7일 이상 섭취하지 못할 것으로 예상된다면 경장영양(EN)과 보조적 경정맥영양(supplemental PN)을 같이 시작

• 경장영양의 금기인 경우

  • 고위험군 환자나 영양이 불량한 환자가 수술 후 3일 이내로 경장영양을 시작하지 못할 경우, 24-48시간 이내로 총정맥영양(Total Parenteral Nutrition, TPN) 시작할 것을 권고

[1] ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery, 2021

[2] Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ill patient: SCCM and ASPEN.

[3] Sabiston 22e, pg.279-281

[4] ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy

[5] 내과 입원환자의 영양관리 GUIDEBOOK, 대한장연구학회, pg.37-38

[6] 외과학 3판, pg.109-110

경장영양의 경로는 1. 기간 및 2. 위를 통한 공급 가능성을 고려하여 결정한다.

1. 기간에 따른 선택

• 단기 (< 30일): 비위관(Nasogastric), 비장관(Nasoenteric) 튜브 사용

• 장기 (> 30일): 경피적 위루술(PEG) 또는 공장루술(Jejunostomy) 고려

  
  

2. 위를 통한 공급 가능성 (Gastric feeding) : 위를 통한 공급이 더 쉽고 생리적이나 아래와 같은 경우 위를 우회하거나 유문 이후 십이지장까지 거치시킨다. (Post-pyloric feeding - Nasoduodenal/Nasojejunal tube 또는 Jejunostomy)

• 위를 통한 공급을 지양해야 할 경우

  1. 폐 흡인 / 흡인 고위험군(의식저하)

  2. 심한 위식도역류

  3. 위의 문제

     1. 이전 위절제술로 인해 잔위가 부족한 경우

     2. 절제불가능한 위암

     3. 위마비

  4. 최근의 복부 수술 (major UGI, pancreatic surgery)

[1] 외과학 3판, pg.113-114

[2] Sabiston 22e, pg.279, 289

[3] ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy,2016.

[4] Multidisciplinary Practical Guidelines for Gastrointestinal Access for Enteral Nutrition and Decompression From the Society of Interventional Radiology and American Gastroenterological Association (AGA) Institute, With Endorsement by Canadian Interventional Radiological Association (CIRA) and Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE)

정맥영양은 1. 기간 및 2. 영양액의 농도에 따라 투여 경로를 선택한다.

• 정맥영양은 중심정맥*을 통한 영양공급을 기본적으로 고려

• 사용기간이 2주 이내이면서 Osm < 900mOsm/L인 용액을 투여할 때 제한적으로 말초정맥을 통한 영양공급 가능

*말초삽입형 중심정맥관도 중심정맥영양으로 간주하며 삽입 후 6개월까지 유지할 수 있다.

[1] 외과학 3판, pg. 115-117