진료기록부

제22조(진료기록부 등)

①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 “진료기록부등”이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.

②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務記錄)을 포함하며, 추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 진료기록부등 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함한다. 이하 같다]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다.

③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정하여서는 아니 된다.

④ 보건복지부장관은 의료인이 진료기록부등에 기록하는 질병명, 검사명, 약제명 등 의학용어와 진료기록부등의 서식 및 세부내용에 관한 표준을 마련하여 고시하고 의료인 또는 의료기관 개설자에게 그 준수를 권고할 수 있다.

제23조(전자의무기록)

①의료인이나 의료기관 개설자는 제22조의 규정에도 불구하고 진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서(이하 “전자의무기록”이라 한다)로 작성ㆍ보관할 수 있다.

②의료인이나 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 전자의무기록을 안전하게 관리ㆍ보존하는 데에 필요한 시설과 장비를 갖추어야 한다.

③누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출ㆍ변조 또는 훼손하여서는 아니 된다.

④ 의료인이나 의료기관 개설자는 전자의무기록에 추가기재ㆍ수정을 한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 접속기록을 별도로 보관하여야 한다.

제23조의3(진료정보 침해사고의 통지)

① 의료인 또는 의료기관 개설자는 전자의무기록에 대한 전자적 침해행위로 진료정보가 유출되거나 의료기관의 업무가 교란ㆍ마비되는 등 대통령령으로 정하는 사고(이하 “진료정보 침해사고”라 한다)가 발생한 때에는 보건복지부장관에게 즉시 그 사실을 통지하여야 한다.

② 보건복지부장관은 제1항에 따라 진료정보 침해사고의 통지를 받거나 진료정보 침해사고가 발생한 사실을 알게 되면 이를 관계 행정기관에 통보하여야 한다.

의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재 사항)

①의료인이 법 제22조제1항에 따라 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부 및 그 밖의 진료에 관한 기록에 기록해야 할 의료행위에 관한 사항과 의견은 다음 각 호와 같다.

• 1. 진료기록부

  • 가. 진료를 받은 사람의 주소ㆍ성명ㆍ연락처ㆍ주민등록번호 등 인적사항. 다만, 진료를 받은 사람이 가명 또는 전산관리번호를 부여받은 경우에는 성명 대신 가명을 기록하거나 주민등록번호 대신 전산관리번호를 기록할 수 있고, 주소 및 연락처를 기록하지 않을 수 있다.

  • 나. 주된 증상. 이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력(病歷)ㆍ가족력(家族歷)을 추가로 기록할 수 있다.

  • 다. 진단결과 또는 진단명

  • 라. 진료경과(외래환자는 재진환자로서 증상ㆍ상태, 치료내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당한다)

  • 마. 치료 내용(주사ㆍ투약ㆍ처치 등)

  • 바. 진료 일시(日時)

• 2. 조산기록부

  • 가. 조산을 받은 자의 주소ㆍ성명ㆍ연락처ㆍ주민등록번호 등 인적사항. 다만, 조산을 받은 사람이 가명 또는 전산관리번호를 부여받은 경우에는 성명 대신 가명을 기록하거나 주민등록번호 대신 전산관리번호를 기록할 수 있고, 주소 및 연락처를 기록하지 않을 수 있다.

  • 나. 생ㆍ사산별(生ㆍ死産別) 분만 횟수

  • 다. 임신 후의 경과와 그에 대한 소견

  • 라. 임신 중 의사에 의한 건강진단의 유무(결핵ㆍ성병에 관한 검사를 포함한다)

  • 마. 분만 장소 및 분만 연월일시분(年月日時分)

  • 바. 분만의 경과 및 그 처치

  • 사. 산아(産兒) 수와 그 성별 및 생ㆍ사의 구별

  • 아. 산아와 태아부속물에 대한 소견

  • 차. 산후의 의사의 건강진단 유무

• 3. 간호기록부

  • 가. 간호를 받는 사람의 성명. 다만, 간호를 받는 사람이 가명을 부여받은 경우에는 성명 대신 가명을 기록할 수 있다.

  • 나. 체온ㆍ맥박ㆍ호흡ㆍ혈압에 관한 사항

  • 다. 투약에 관한 사항

  • 라. 섭취 및 배설물에 관한 사항

  • 마. 처치와 간호에 관한 사항

  • 바. 간호 일시(日時)

• 4. 수술기록

  • 가. 수술을 받은 사람의 성명, 성별, 연령, 주민등록번호. 다만, 주민등록번호는 환자등록번호로 대체할 수 있다.

  • 나. 수술 전과 후의 진단명

  • 다. 수술 일시(日時)ㆍ방법ㆍ내용

  • 라. 수술 후의 경과 및 특이사항

  • 마. 수술에 참여하는 의료인의 성명과 역할(주된 의사와 보조 의사를 포함한다)

② 의료인은 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부 및 그 밖의 진료에 관한 기록(법 제23조제1항에 따른 전자의무기록을 포함한다. 이하 “진료기록부등”이라 한다)을 한글로 기록하도록 노력해야 한다.

의료법 시행규칙 제15조(진료기록부 등의 보존)

① 의료인이나 의료기관 개설자는 법 제22조제2항에 따른 진료기록부등을 다음 각 호에 정하는 기간 동안 보존하여야 한다. 다만, 계속적인 진료를 위하여 필요한 경우에는 1회에 한정하여 다음 각 호에 정하는 기간의 범위에서 그 기간을 연장하여 보존할 수 있다.

• 1. 환자 명부 : 5년

• 2. 진료기록부 : 10년

• 3. 처방전 : 2년

• 4. 수술기록 : 10년

• 5. 검사내용 및 검사소견기록 : 5년

• 6. 방사선 사진(영상물을 포함한다) 및 그 소견서 : 5년

• 7. 간호기록부 : 5년

• 8. 조산기록부: 5년

• 9. 진단서 등의 부본(진단서ㆍ사망진단서 및 시체검안서 등을 따로 구분하여 보존할 것) : 3년

② 제1항의 진료에 관한 기록은 마이크로필름이나 광디스크 등(이하 이 조에서 “필름”이라 한다)에 원본대로 수록하여 보존할 수 있다.

③ 제2항에 따른 방법으로 진료에 관한 기록을 보존하는 경우에는 필름촬영책임자가 필름의 표지에 촬영 일시와 본인의 성명을 적고, 서명 또는 날인하여야 한다.

※ 기출 포인트(시행규칙 제15조): 보존기간 — 진료기록부·수술기록 10년, 환자 명부·검사소견기록·방사선사진 및 소견서·간호기록부·조산기록부 5년, 처방전 2년, 진단서 등 부본 3년.

※ 기출 포인트: 진료정보 침해사고로 환자의 진료정보가 유출되었는데 해당 환자에게 그 사실을 통지하지 않으면 과태료 부과 대상으로 출제되었다. 침해사고 발생 사실 자체는 보건복지부장관에게 즉시 통지한다(제23조의3).

요약 정리

• 진료기록부 상세 기록 + 서명 의무

• 거짓 작성·고의 추가기재·수정 금지 → 자격정지 사유

• 보존기간(규칙 제15조): 진료기록부·수술기록 10년 / 환자명부·검사소견·방사선사진·간호기록부 5년 / 처방전 2년 / 진단서 부본 3년

• 전자의무기록 침해사고 발생 시 → 보건복지부장관에게 즉시 통지(제23조의3), 유출 환자에게 미통지 시 과태료

• 진료기록부등은 한글로 기록하도록 노력(규칙 제14조)