총칙 — 목적ㆍ정의ㆍ가입자

제1조(목적)

이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(관장)

이 법에 따른 건강보험사업은 보건복지부장관이 맡아 주관한다.

제3조(정의)

이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

• 1. “근로자”란 직업의 종류와 관계없이 근로의 대가로 보수를 받아 생활하는 사람(법인의 이사와 그 밖의 임원을 포함한다)으로서 공무원 및 교직원을 제외한 사람을 말한다.

• 2. “사용자”란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자를 말한다.

  • 가. 근로자가 소속되어 있는 사업장의 사업주

  • 나. 공무원이 소속되어 있는 기관의 장으로서 대통령령으로 정하는 사람

  • 다. 교직원이 소속되어 있는 사립학교(「사립학교교직원 연금법」 제3조에 규정된 사립학교를 말한다. 이하 이 조에서 같다)를 설립ㆍ운영하는 자

• 3. “사업장”이란 사업소나 사무소를 말한다.

• 4. “공무원”이란 국가나 지방자치단체에서 상시 공무에 종사하는 사람을 말한다.

• 5. “교직원”이란 사립학교나 사립학교의 경영기관에서 근무하는 교원과 직원을 말한다.

제3조의2(국민건강보험종합계획의 수립 등)

① 보건복지부장관은 이 법에 따른 건강보험(이하 “건강보험”이라 한다)의 건전한 운영을 위하여 제4조에 따른 건강보험정책심의위원회(이하 이 조에서 “건강보험정책심의위원회”라 한다)의 심의를 거쳐 5년마다 국민건강보험종합계획(이하 “종합계획”이라 한다)을 수립하여야 한다. 수립된 종합계획을 변경할 때도 또한 같다.

② 종합계획에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.

• 1. 건강보험정책의 기본목표 및 추진방향

• 2. 건강보험 보장성 강화의 추진계획 및 추진방법

• 3. 건강보험의 중장기 재정 전망 및 운영

• 4. 보험료 부과체계에 관한 사항

• 5. 요양급여비용에 관한 사항

• 6. 건강증진 사업에 관한 사항

• 7. 취약계층 지원에 관한 사항

• 8. 건강보험에 관한 통계 및 정보의 관리에 관한 사항

• 9. 그 밖에 건강보험의 개선을 위하여 필요한 사항으로 대통령령으로 정하는 사항

③ 보건복지부장관은 종합계획에 따라 매년 연도별 시행계획(이하 “시행계획”이라 한다)을 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 수립ㆍ시행하여야 한다.

④ 보건복지부장관은 매년 시행계획에 따른 추진실적을 평가하여야 한다.

⑤ 보건복지부장관은 다음 각 호의 사유가 발생한 경우 관련 사항에 대한 보고서를 작성하여 지체 없이 국회 소관 상임위원회에 보고하여야 한다.

• 1. 제1항에 따른 종합계획의 수립 및 변경

• 2. 제3항에 따른 시행계획의 수립

• 3. 제4항에 따른 시행계획에 따른 추진실적의 평가

⑥ 보건복지부장관은 종합계획의 수립, 시행계획의 수립ㆍ시행 및 시행계획에 따른 추진실적의 평가를 위하여 필요하다고 인정하는 경우 관계 기관의 장에게 자료의 제출을 요구할 수 있다. 이 경우 자료의 제출을 요구받은 자는 특별한 사유가 없으면 이에 따라야 한다.

⑦ 그 밖에 제1항에 따른 종합계획의 수립 및 변경, 제3항에 따른 시행계획의 수립ㆍ시행 및 제4항에 따른 시행계획에 따른 추진실적의 평가 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제4조(건강보험정책심의위원회)

① 건강보험정책에 관한 다음 각 호의 사항을 심의ㆍ의결하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 건강보험정책심의위원회(이하 “심의위원회”라 한다)를 둔다.

• 1. 제3조의2제1항 및 제3항에 따른 종합계획 및 시행계획에 관한 사항(의결은 제외한다)

• 2. 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준

• 3. 제45조제3항 및 제46조에 따른 요양급여비용에 관한 사항

• 4. 제73조제1항에 따른 직장가입자의 보험료율

• 5. 제73조제3항에 따른 지역가입자의 보험료율과 재산보험료부과점수당 금액

• 5의2. 보험료 부과 관련 제도 개선에 관한 다음 각 목의 사항(의결은 제외한다)

  • 가. 건강보험 가입자(이하 “가입자”라 한다)의 소득 파악 실태에 관한 조사 및 연구에 관한 사항

  • 나. 가입자의 소득 파악 및 소득에 대한 보험료 부과 강화를 위한 개선 방안에 관한 사항

  • 다. 그 밖에 보험료 부과와 관련된 제도 개선 사항으로서 심의위원회 위원장이 회의에 부치는 사항

• 6. 그 밖에 건강보험에 관한 주요 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항

② 심의위원회는 위원장 1명과 부위원장 1명을 포함하여 25명의 위원으로 구성한다.

③ 심의위원회의 위원장은 보건복지부차관이 되고, 부위원장은 제4항제4호의 위원 중에서 위원장이 지명하는 사람이 된다.

④ 심의위원회의 위원은 다음 각 호에 해당하는 사람을 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한다.

• 1. 근로자단체 및 사용자단체가 추천하는 각 2명

• 2. 시민단체(「비영리민간단체지원법」 제2조에 따른 비영리민간단체를 말한다. 이하 같다), 소비자단체, 농어업인단체 및 자영업자단체가 추천하는 각 1명

• 3. 의료계를 대표하는 단체 및 약업계를 대표하는 단체가 추천하는 8명

• 4. 다음 각 목에 해당하는 8명

  • 가. 대통령령으로 정하는 중앙행정기관 소속 공무원 2명

  • 나. 국민건강보험공단의 이사장 및 건강보험심사평가원의 원장이 추천하는 각 1명

  • 다. 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 4명

⑤ 심의위원회 위원(제4항제4호가목에 따른 위원은 제외한다)의 임기는 3년으로 한다. 다만, 위원의 사임 등으로 새로 위촉된 위원의 임기는 전임위원 임기의 남은 기간으로 한다.

⑥ 보건복지부장관은 심의위원회가 제1항제5호의2에 따라 심의한 사항을 국회에 보고하여야 한다.

⑦ 심의위원회의 운영 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제5조(적용 대상 등)

① 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다.

• 1. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람(이하 “수급권자”라 한다)

• 2. 「독립유공자예우에 관한 법률」 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받는 사람(이하 “유공자등 의료보호대상자”라 한다). 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람은 가입자 또는 피부양자가 된다.

  • 가. 유공자등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 사람

  • 나. 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 보험자에게 하지 아니한 사람

② 제1항의 피부양자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하에 해당하는 사람을 말한다.

• 1. 직장가입자의 배우자

• 2. 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함한다)

• 3. 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함한다)과 그 배우자

• 4. 직장가입자의 형제ㆍ자매

③ 제2항에 따른 피부양자 자격의 인정 기준, 취득ㆍ상실시기 및 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

※ 기출 포인트: 의료급여 수급권자는 건강보험 적용 제외. 건강보험 가입자가 요양기관에서 받는 진료·분만·투약은 '의료급여'가 아니라 '요양급여'다 — 의료급여는 저소득층 대상 공공부조(의료급여법)로 전혀 다른 제도라는 점이 단골 오답 포인트.

제6조(가입자의 종류)

① 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분한다.

② 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자가 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다.

• 1. 고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자

• 2. 「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사를 포함한다), 전환복무된 사람 및 군간부후보생

• 3. 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람

• 4. 그 밖에 사업장의 특성, 고용 형태 및 사업의 종류 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원

③ 지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자를 말한다.

제7조(사업장의 신고)

사업장의 사용자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 되면 그 때부터 14일 이내에 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보험자에게 신고하여야 한다. 제1호에 해당되어 보험자에게 신고한 내용이 변경된 경우에도 또한 같다.

• 1. 제6조제2항에 따라 직장가입자가 되는 근로자ㆍ공무원 및 교직원을 사용하는 사업장(이하 “적용대상사업장”이라 한다)이 된 경우

• 2. 휴업ㆍ폐업 등 보건복지부령으로 정하는 사유가 발생한 경우

제8조(자격의 취득 시기 등)

① 가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 얻는다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 그 해당되는 날에 각각 자격을 얻는다.

• 1. 수급권자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날

• 2. 직장가입자의 피부양자이었던 사람은 그 자격을 잃은 날

• 3. 유공자등 의료보호대상자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날

• 4. 제5조제1항제2호가목에 따라 보험자에게 건강보험의 적용을 신청한 유공자등 의료보호대상자는 그 신청한 날

② 제1항에 따라 자격을 얻은 경우 그 직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주는 그 명세를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격을 취득한 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

제9조(자격의 변동 시기 등)

① 가입자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 날에 그 자격이 변동된다.

• 1. 지역가입자가 적용대상사업장의 사용자로 되거나, 근로자ㆍ공무원 또는 교직원(이하 “근로자등”이라 한다)으로 사용된 날

• 2. 직장가입자가 다른 적용대상사업장의 사용자로 되거나 근로자등으로 사용된 날

• 3. 직장가입자인 근로자등이 그 사용관계가 끝난 날의 다음 날

• 4. 적용대상사업장에 제7조제2호에 따른 사유가 발생한 날의 다음 날

• 5. 지역가입자가 다른 세대로 전입한 날

② 제1항에 따라 자격이 변동된 경우 직장가입자의 사용자와 지역가입자의 세대주는 다음 각 호의 구분에 따라 그 명세를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격이 변동된 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

• 1. 제1항제1호 및 제2호에 따라 자격이 변동된 경우: 직장가입자의 사용자

• 2. 제1항제3호부터 제5호까지의 규정에 따라 자격이 변동된 경우: 지역가입자의 세대주

③ 법무부장관 및 국방부장관은 직장가입자나 지역가입자가 제54조 제3호 또는 제4호에 해당하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 사유에 해당된 날부터 1개월 이내에 보험자에게 알려야 한다.

제9조의2(자격 취득ㆍ변동 사항의 고지)

공단은 제96조제1항에 따라 제공받은 자료를 통하여 가입자 자격의 취득 또는 변동 여부를 확인하는 경우에는 자격 취득 또는 변동 후 최초로 제79조에 따른 납부의무자에게 보험료 납입 고지를 할 때 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격 취득 또는 변동에 관한 사항을 알려야 한다.

제10조(자격의 상실 시기 등)

① 가입자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 날에 그 자격을 잃는다.

• 1. 사망한 날의 다음 날

• 2. 국적을 잃은 날의 다음 날

• 3. 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날

• 4. 직장가입자의 피부양자가 된 날

• 5. 수급권자가 된 날

• 6. 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자가 되어 건강보험의 적용배제신청을 한 날

② 제1항에 따라 자격을 잃은 경우 직장가입자의 사용자와 지역가입자의 세대주는 그 명세를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격을 잃은 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

제11조(자격취득 등의 확인)

① 가입자 자격의 취득ㆍ변동 및 상실은 제8조부터 제10조까지의 규정에 따른 자격의 취득ㆍ변동 및 상실의 시기로 소급하여 효력을 발생한다. 이 경우 보험자는 그 사실을 확인할 수 있다.

② 가입자나 가입자이었던 사람 또는 피부양자나 피부양자이었던 사람은 제1항에 따른 확인을 청구할 수 있다.

제12조(건강보험증)

① 국민건강보험공단은 가입자 또는 피부양자가 신청하는 경우 건강보험증을 발급하여야 한다.

② 가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받을 때에는 제1항의 건강보험증을 제42조제1항에 따른 요양기관(이하 “요양기관”이라 한다)에 제출하여야 한다. 다만, 천재지변이나 그 밖의 부득이한 사유가 있으면 그러하지 아니하다.

③ 가입자 또는 피부양자는 제2항 본문에도 불구하고 주민등록증(모바일 주민등록증을 포함한다), 운전면허증, 여권, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서(이하 “신분증명서”라 한다)로 요양기관이 그 자격을 확인할 수 있으면 건강보험증을 제출하지 아니할 수 있다.

④ 요양기관은 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 실시하는 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 건강보험증이나 신분증명서로 본인 여부 및 그 자격을 확인하여야 한다. 다만, 요양기관이 가입자 또는 피부양자의 본인 여부 및 그 자격을 확인하기 곤란한 경우로서 보건복지부령으로 정하는 정당한 사유가 있을 때에는 그러하지 아니하다.

⑤ 가입자ㆍ피부양자는 제10조제1항에 따라 자격을 잃은 후 자격을 증명하던 서류를 사용하여 보험급여를 받아서는 아니 된다.

⑥ 누구든지 건강보험증이나 신분증명서를 다른 사람에게 양도(讓渡)하거나 대여하여 보험급여를 받게 하여서는 아니 된다.

⑦ 누구든지 건강보험증이나 신분증명서를 양도 또는 대여를 받거나 그 밖에 이를 부정하게 사용하여 보험급여를 받아서는 아니 된다.

⑧ 제1항에 따른 건강보험증의 신청 절차와 방법, 서식과 그 교부 및 사용 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

요약 정리

• 관장: 보건복지부장관 / 보험자: 국민건강보험공단

• 적용 대상: 국내 거주 국민 — 제외: 의료급여 수급권자, 유공자등 의료보호대상자(신청 시 가입 가능)

• 가입자: 직장 / 지역. 직장 제외 — 1개월 미만 일용근로자, 현역병·전환복무자·군간부후보생, 무보수 선출직 공무원

• 피부양자: 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직계비속과 그 배우자, 형제·자매 — 직장가입자에 생계 의존 + 소득·재산 기준 이하

• 자격 상실: 사망·국적 상실·국내 비거주 → 다음 날 / 피부양자·수급권자가 된 날

• 신고: 사업장 성립·자격 취득 등은 14일 이내 / 종합계획: 보건복지부장관이 5년마다 수립(심의위원회 심의)

• 건강보험증·신분증명서 양도·대여 금지, 요양기관은 요양급여 시 본인·자격 확인 의무