만성 신부전

• 진단: 이 중 하나 이상이 3개월 이상 있을 경우 CKD 판단 (KDOQI)

  • 1) 신기능의 감소 (GFR < 60)

  • 2) 신기능 감소가 없어도 신손상의 증거 (구조적 OR 기능적 이상)

    • 요침사 이상(waxy cast), 알부민뇨(ACR ≥30mg/g) 등

    • 콩팥 크기 감소, 요로계 구조 이상 등 (ex. 방광요관역류)

      • CKD 환자에서 정상 OR 증가된 신장 크기를 보이는 경우: DM nephropathy, Amyloidosis, PCKD

        ** CKD의 원인은 매우 다양하나 문제에서 원인에 대해 물어볼 때는 임상적인 단서가 주어지는 경우가 많다. 일례로 24년도 국시에는 CKD 환자의 진단에 관련한 문제가 출제되었고, 정답이 아밀로이드증이었다. RA와 같은 만성 염증성 질환이 오래 지속되어 생긴 AA amyloidosis의 증례였는데, 이 질환에 대해 정확히 몰랐더라도 CKD 환자에서 정상 신장 크기를 보일 수 있는 질병들을 알고 있었다면 답을 고를 수 있는 문제였다.

  
  

• 병기

• 합병증: 전해질 및 내분비 이상, 칼슘대사 및 신성 골이영양증, 심혈관계 이상, 신경계 이상

• 생활습관 개선 (운동, 금연 등)

• 식이요법

  • 적당한 단백질 섭취 (0.8g/kg) / 단백질 섭취 엄격하게 제한 X

  • 염분 제한(NaCl<5g) 및 수분 조절

  • 고칼륨&고인산 식품 제한 (생야채 섭취 제한 – 야채 익히거나 물에 담그기)

• 고혈압 치료(목표: <140/90) : ACEi or ARB (1st line), Diuretics, BB, CCB

  ** 만성콩팥병에서는 원위 세뇨관이나 집합관에 작용하는 이뇨제는 효과 감소 또는 고칼륨혈증 부작용 있어서 사용하지 않는다. 주로 CKD에는 Furosemide!

• 신대체 요법

  [투석의 적응증]

  • 오심, 구토, 식욕 감소 등과 같은 요독 증상

  • 요독증으로 인한 심외막염, 뇌병증, 말초신경장애

  • 이뇨제에도 반응 없는 체액 과다 

  • 내과적으로 교정이 안되는 심한 고칼륨혈증

  • 내과적으로 교정이 안되는 대사성 산증

  • 혈액투석, 복막투석

    • CAPD 복막염 (WBC > 100) : Cefazolin(or vancomycin) + Ceftazidime 치료

      
      

      [비교]

      • 자발성 세균성 복막염 (SBP) : WBC 500이상 (PMN 250이상) : Cefotaxime

      • CAPD 복막염 : WBC 100 이상 (PMN 50이상) :  Cefazolin + Ceftazidime

  • 지속적 신대체요법 (CCRT) : 저혈압, 패혈증 등의 경우

  • 콩팥이식

[1 ] KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

[2] 일차 의료용 근거기반 만성콩팥병 임상진료지침, 대한의학회, pg.74

[3] Microbiology and therapy of peritonitis in peritoneal dialysis - uptodate

[4] Overview of the management of chronic kidney disease in adults - uptodate