색전성 신장 질환

정의 및 병태생리

• 아테롬성 동맥경화반(Atherosclerotic plaque)에서 떨어져 나온 콜레스테롤 결정(Cholesterol crystal)에 의한 작은 신동맥 및 세동맥 폐색

• 이물 반응(Foreign body reaction)으로 인한 혈관 내막 증식 및 섬유화 유발

• 전신 질환(다발성 장기 침범 흔함)

원인 (Precipitating events)

• 혈관 시술: 혈관 조영술(Angiography), 대동맥 수술, 심도자술(Cardiac catheterization)

• 항응고 요법(Warfarin, Heparin) 또는 혈전용해 요법 (Plaque hemorrhage 및 불안정화 유발)

• 외상

• 자발적 발생 (드묾)

임상양상

• 신장: 아급성 신손상(수 주에 걸친 단계적 악화), 조절되지 않는 고혈압

• 피부: Livedo reticularis (망상청반, 하지 호발), "Blue toe" syndrome, 맥박이 촉지되는데도 발생하는 수지 괴저(Digital gangrene)

  

• 안과: Hollenhorst plaques (망막 콜레스테롤 색전)

• 전신: 발열, 체중 감소, 근육통, 복통(장간막 허혈), 췌장염

진단

• 소변 침사(Urinary Sediment):

  • 초기 진단 단계: AKI에서 소변 침사 분석 필수

  • 소견: Eosinophiluria (호산구뇨), 적혈구, 백혈구 동반 가능

• 혈액 검사: Eosinophilia (호산구증가증), Hypocomplementemia (보체 감소)

• 생검 (신장 또는 피부): 폐색된 혈관 내 Cholesterol clefts (biconvex, needle-shaped ghosts) 확인

  

• 임상적 3징후: 선행 요인(시술 등) + AKI + 피부 병변

치료 (Therapy)

• 특이적인 효과적 치료법 없음 (대체로 비가역적)

• 보존적 치료: 필요시 투석, 영양 지원, 혈압 조절

• Plaque 안정화: Statin therapy, 금연

• 이차 예방: 가능한 경우 항응고제 중단 (Recurrent embolization 위험 감소), 추가적인 혈관 시술 회피

• 스테로이드: 효과 없음

[1] Harrison 22e, Chap 321, Chap 326

정의 및 원인

• Cardioembolic: 심방세동(Atrial fibrillation), 감염성 심내막염, 벽재성 혈전(Mural thrombus, 심근경색 후)

• In situ Thrombosis: 외상(신동맥 박리), Hypercoagulable states (항인지질항체 증후군 등), Fibromuscular dysplasia

• 기타: 외상성 신동맥 폐색

임상양상 (Clinical presentation)

• 급성 측복부 통증(Flank pain) 또는 복통

• 오심, 구토, 발열

• 육안적 또는 현미경적 혈뇨

• 새로 발생하거나 악화되는 고혈압 (급성 레닌 분비)

진단

• 소변 침사 (Urinary Sediment):

  • Normal or few RBCs/WBCs/hyaline casts

  • 단, 경색(Infarction)이 있는 경우 혈뇨 발생 가능

• Labs: 현저히 상승한 LDH (정상의 4-5배 이상), 혈뇨, 단백뇨

• Imaging:

  • CT Angiography (진단의 Gold standard)

  • DMSA scan: 분절성 광자 결손(segmental photopenic defects, 경색 부위)

  • Renal arteriography

치료

• Anticoagulation: Heparin 이후 Warfarin 또는 DOAC (치료의 주축)

• Revascularization (혈관재개통):

  • Thrombolysis 또는 Thrombectomy: 증상 발생 4-6시간 이내 진단된 경우에만 고려

  • 신장의 허혈 내성 한계(Ischemic tolerance limits)로 인해 늦게 발견된 경우 일반적으로 적응증 되지 않음

  • 신동맥 박리(Dissection) 등 외과적 수술이 필요한 경우 고려

• 보존적 치료: 혈압 조절 (레닌 매개 고혈압에 ACEi/ARB 효과적), 진통제

[1] Harrison 22e, Chap 321, Chap 329