폐결핵

• 정의: 결핵균이 폐를 감염시켜 발생하는 질환

• 원인: 결핵균 (Mycobacterium tuberculosis)

• 전파방지: 공기주의 격리 (환자=일반마스크 / 의료진=N95 마스크)

• 증상

  • 2-3주 이상 지속되는 원인 미상의 기침 (가장 흔함)

  • 객담, 혈담, 객혈 (공동 형성 시 호발)

  • 전신 증상: 발열(오후에 심해짐), 야간 발한(식은땀), 체중 감소, 식욕 부진, 피로감

• 영상 의학적 검사

  • CXR

    • 결핵 의심 시 1차 검사

    • 특징적 소견: 폐상엽(Apical/Posterior segment) 또는 폐하엽 상분절(Superior segment)의 침윤, 공기, 결절

    • 면역 정상인: 상엽의 공동(Cavity) 형성 흔함

    • 면역 저하자(HIV 등): 폐하엽 침범, 림프절 비대, 흉수 흔함 (비전형적 소견 주의)

  • 가슴 CT

    • CXR보다 민감도 높음 (미세한 병변, 림프절 비대 확인)

    • 활동성 결핵 시사 소견: Tree-in-bud sign (나뭇가지 발아 모양), 소엽중심성 결절, 공동

    • Tree-in-bud sign: 세기관지 염증 및 삼출물로 인해 기도가 늘어나고 끝이 몽글몽글하게 보이는 현상 (활동성 시사)

    

    • Hilar lymphadenopathy with central necrosis

      

    
    

• 미생물학적 진단 (확진 검사)

  • 검체 채취 원칙: 최소 2회, 가능한 3회 객담 채취 (아침 식사 전 첫 객담 권장)

  • 검사 항목:

    1. 항산균 도말검사 (AFB smear): 신속성, 전염력 판단

    2. 항산균 배양검사 (Culture): 확진 검사 (Gold standard), 액체배지와 고체배지 동시 시행 권고

    3. 분자진단검사 (Xpert MTB/RIF 또는 NAAT): 결핵 의심되는 모든 환자에게 도말/배양과 함께 시행 권고 (IA)

  • 조직검사 : Granulmoa with central caseous necrosis 확인, AFB 양성 확인, 배양 및 Xpert 검사 시행

  

• 폐결핵의 진단 과정

NAAT = Nucleic Acid Amplification Test = 핵산증폭검사. (NAAT의 종류로 PCR, LAMP 등이 있다)

• AFB 도말 (+) & Xpert/NAAT (+): 결핵으로 진단 (→ 결핵 치료 시작, 신속감수성검사 시행)

• AFB 도말 (-) & Xpert/NAAT (+): 결핵으로 진단 (→ 결핵 치료 시작)

• AFB 도말 (+) & Xpert/NAAT (-): NTM(비결핵 항산균)으로 추정 (→ 배양 결과 확인 후 균 동정 검사)

• AFB 도말 (-) & Xpert/NAAT (-): 임상적 판단 (→ 광범위 항생제 반응 보거나, 배양 결과 기다림, 혹은 흉부 CT/기관지내시경 등 추가 검사)

  
  

[1] 2024 결핵 진료지침 5판, pg.29 (Figure 1: 폐결핵의 진단 과정)

[2] Harrison 22e, Part 7 Disorders of the Respiratory System

치료 원칙

• 모든 결핵 환자의 첫 배양 균주에 대해 이소니아지드와 리팜핀에 대한 신속감수성검사를 시행해야 함 (2024 지침)

• 감수성 결핵 정의: 신속감수성검사 혹은 통상감수성검사에서 이소니아지드와 리팜핀에 모두 감수성인 경우

표준 치료 처방 (Standard Regimen)

[2HRZE + 4HR] (총 6개월)

① 초기 집중치료기 2개월(HRZE): INH, RIF, PZA, EMB

② 유지치료기 4개월(HR): INH, RIF

특수 상황

• 치료 기간 연장 (9개월 치료 고려)

  • 치료 2개월 후에도 배양 양성이고 흉부 X선상 공동(cavity)이 있는 경우

  • 중증 결핵 등 임상 경과에 따라 연장 고려

• 임신/모유수유: 표준치료(2HRZE/4HR) or 9HRE
  (세계보건기구(WHO)는 임산부에서 피라진아미드를 포함하는 표준치료를 추천하지만, 미국에서는 피라진아미드의 안전성에 대한 우려로 인해 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨 9개월 요법을 추천하고 있다. 국내 지침에서는 2가지를 모두 권고한다.)

  • 수유 중단할 필요 없음 (약물이 모유로 소량 분비되나 안전함)

  • 보조요법: INH 사용 시 피리독신(Vit B6) 병용 투여 (신경병증 예방)

• 고형장기 이식 환자: 표준치료(2HRZE/4HR)

• 간질환

  • 간손상이 심하지 않은 만성 간질환: 9HRE (간독성이 큰 PZA 제외)

  • 중증 간질환 및 불안정한 간기능의 변화를 보이는 만성 간질환: 전문가에게 의뢰

• 신부전 환자

  • 용량 조절 불필요: Isoniazid, Rifampin

  • 용량 조절/투여 간격 조절 필요: Ethambutol, Pyrazinamide (주 3회 투여 등)

• 결핵성 흉막염: pleuritic chestpain을 호소하고 일측성 흉수를 동반한 환자에서 결핵성 흉막염의 가능성을 의심하며, 적극적으로 객담도말 및 배양검사 시행. 흉수검사 시행 → 흉막질환>결핵성 흉막염 단원 참고

[1] 2024 결핵 진료지침 5판, pg.43-46, 145-159

[2] Harrison 22e, Part 7 Disorders of the Respiratory System

1. 간독성 (H, R, Z)

• 증상: 오심, 구토, 식욕부진, 황달 등

• 중단 기준:

  • 증상 있음 + AST/ALT 정상 상한의 3배 이상

  • 증상 없음 + AST/ALT 정상 상한의 5배 이상

• 대처: 간독성 약제(H, R, Z) 중단 후 간수치 호전 시 순차적 재투여

  • 재투여 순서 예시: R → H → Z (리팜핀이 가장 중요하므로 먼저 시도)

  • 심한 간독성 시 PZA는 재투여 하지 않음

2. 피부 발진 / 과민반응 (모든 약제)

• 경미한 경우: 항히스타민제 투여하며 지속 가능

• 전신성 과민반응(발열, 점막 침범 등): 모든 약제 즉시 중단

• 점상 출혈/자반: 혈소판 감소증 의심 → Rifampin이 원인일 가능성 높음

  • 혈소판 감소 확인 시 Rifampin 영구 중단 (재투여 금기)

3. 시신경염 (Ethambutol)

• 증상: 시력 저하, 적녹색맹, 시야 결손

• 대처: Ethambutol 즉시 중단 (가역적이나 늦으면 영구 손상 가능)

• 예방: 치료 전 및 치료 중 정기적 안과 검사 필요

4. 관절통 / 고요산혈증 (Pyrazinamide)

• 단순 관절통: NSAIDs 투여하며 약제 유지

• 통풍 발작: PZA 중단

5. 말초신경병증 (Isoniazid)

• 증상: 손발 저림, 감각 이상

• 위험군: 영양결핍, 알코올 중독, 임신부, 당뇨병

• 대처/예방: Pyridoxine (Vit B6) 투여

6. 독감 유사 증상 (Flu-like syndrome) (Rifampin)

• 간헐적 투여 시 호발, 발열/오한/근육통

• 대처: 매일 요법으로 변경하거나 심하면 중단

7. Drug fever

• 역설적 반응/중복 감염/결핵 악화 배제

• 모든 약제 중단 후 24시간 내 발열 소실이 확인되면 약제 재투여 시도 (RIF → INH → PZA)

[1] 2024 결핵 진료지침 5판, pg. 59-71 (표 22)

• 약제 내성 결핵의 정의 : 신속감수성검사 혹은 통상감수성검사에서 이소니아지드, 리팜핀 혹은 그 외 약제들에 내성을 보이는 결핵

• 분류

  • 이소니아지드 단독 내성 결핵 (Hr-TB) : 이소니아지드 내성, 리팜핀 감수성을 보이는 결핵

  • 리팜핀 내성 결핵 (RR-TB): 리팜핀 내성 (이소니아지드 내성 여부 무관)

  • 다제내성 결핵 (MDR-TB): 이소니아지드와 리팜핀에 동시에 내성

  • 광범위 약제내성 전단계 결핵 (pre-XDR-TB): MDR/RR-TB + 퀴놀론 내성

  • 광범위 약제내성 결핵 (XDR-TB): MDR/RR-TB + 퀴놀론 내성 + Group A 약제(베다퀼린 또는 리네졸리드) 중 1개 이상 내성

    
    

• 치료

  약제 내성 결핵의 치료에서 가장 중요한 약제는 퀴놀론이다.

  
  

  • 이소니아지드 단독 내성 : 내성이 확인된 시점으로부터 레보플록사신, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드로 6개월 치료

  • 리팜핀 내성^※/다제내성 결핵
    ※ 리팜핀 내성 결핵 중 리팜핀 단독 내성 결핵은 드물며, 대부분 INH에 대한 내성을 함께 동반하고 있다. 따라서 약제감수성 검사에서 리팜핀 내성 유전자 변이가 확인되면 다제 내성 결핵에 준하여 치료를 시작한다. 2022ACM 2차 3교시 42번 문제 참고

    • 단기요법 (우선 권고): BPaLM (Bedaquiline + Pretomanid + Linezolid + Moxifloxacin) 6개월 요법

    • 대체 단기요법: MDR-END (9개월), BPaL (6개월)

    • 장기요법 (18-20개월): 단기요법 불가능 시 사용. Group A 약제 3개를 포함하여 최소 4개 약제로 구성

    단기요법
    베다퀼린(B), 프레토마니드 (Pa), 리네졸리드 (L), 목시플록사신 (M) 6개월 요법 (BPaLM 4제 또는 BPaL 3제요법)
    또는 레보플록사신, 델라마니드, 리네졸리드,피라진아미드 (MDR-END) 9개월 요법

    
    

  • 장기요법 : 단기요법을 적용하기 힘든 경우^※ 18-20개월 지속하는 장기요법이 권고
    ※ 단기요법의 적응증에 해당하지 않거나 제외기준에 해당, 치료중 추가 내성/부작용등으로 치료를 영구중단하는 경우, 치료 실패한 경우, 광범위 약제내성 결핵인경우

    • 퀴놀론 감수성 다제내성 결핵의 장기요법 : 집중치료기 (4가지 효과적인 약제로 구성, A군의 퀴놀론, 베다퀼린 또는 델라마니드, 리네졸리드 3가지와 B군 중 최소 1가지 포함) + 유지치료기 (퀴놀론 포함 최소 3가지 효과적 약제로 구성)

    • 퀴놀론 내성 다제내성 결핵의 장기요법 : 집중치료기 (5가지 효과적인 약제로 구성, A군의 베다퀼린 또는 델라마니드, 리네졸리드와 B군의 시클로세린, 클로파지민, C군 약제 최소 1가지를 포함) + 유지치료기 (최소 4가지 효과적인 약제로 구성)

    
    

    **장기요법 구성 시 사용되는 약제

    구분	약제 목록
    Group A (우선 선택)	Levofloxacin/Moxifloxacin (퀴놀론) Bedaquiline (베다퀼린) Linezolid (리네졸리드)
    Group B (차선 선택)	Clofazimine (클로파지민) Cycloserine (시클로세린)
    Group C (보조 약제)	Ethambutol, Pyrazinamide Delamanid, Amikacin/Streptomycin Imipenem, Meropenem, PAS 등

    * 과거 사용되던 주사제(Kanamycin, Capreomycin)는 더 이상 추천되지 않음 (Amikacin/Streptomycin만 C군에 포함)

    
    * 주요 약제 특성

    • Bedaquiline: ATP synthase 억제, QT 연장 주의

    • Linezolid: 골수 억제(빈혈, 혈소판감소), 말초신경염, 시신경염 주의

[1] 2024 결핵 진료지침 5판, pg.78-116 (표 7, 표 13)

[2] Harrison 22e, Part 7 Disorders of the Respiratory System

• M. avium complex(M. avium, M. intracellulare이 속함)
  : (Clarithromycin or Azithromycin)+ EMB + RIF

• M. abscessus complex(M. abscessus, M. massiliense, M. bolletii가 속함)
  : (Clarithromycin or Azithromycin) + (Amikacin or Cefoxitin or Imipenem)

• M. kansassii
  : 항결핵제(HRE) or macrolide

[1] 2020 결핵 진료지침 4판 pg.211~214 (5판에는 해당 내용이 제외되어 있다)

1. 세균학적 반응 평가

• 가장 확실한 치료 효과 판정 기준은 객담 배양 음전이다

• 치료 중 매달 객담 도말 및 배양 검사를 시행한다

• 치료 종결 시점에도 검사를 시행하여 음성을 확인해야 한다

2. 추적 관찰 중 주의사항

• 치료 2개월 후에도 배양 양성인 경우: 치료 실패 위험이 높으므로 약제 복용 확인 및 내성 검사 재시행 필요

• 임상적 악화 시: 치료 실패 vs 역설적 반응(Paradoxical reaction) 감별 필요

• 치료 도중 균 음전이 되었더라도 임상적으로 치료 실패가 의심되는 경우 도말 및 배양검사, 신속감수성 검사를 추가로 시행

[1] 2024 결핵 진료지침 5판, pg.53 (표 6)

1. 역설적 반응 (Paradoxical Reaction)

• 정의: 적절한 항결핵제 치료를 받고 있으며 세균학적으로 호전(균 음전)되고 있음에도 불구하고, 면역 반응의 회복으로 인해 일시적으로 병변이 악화되거나 새로운 병변이 생기는 현상

• 호발 대상: 림프절 결핵, 중추신경계 결핵, 흉막 결핵, HIV 감염인 등 폐외 결핵에서 흔함

• 증상: 고열, 림프절 비대, 흉수 증가, 중추신경계 증상 악화 등

• 대처: 항결핵제를 변경하지 않고 유지함. 증상이 심한 경우 스테로이드를 일시적으로 사용할 수 있음.

2. 치료 실패와의 감별

• 반드시 객담 도말 및 배양 검사, 약제 감수성 검사를 다시 시행하여 내성균 증식 여부를 확인해야 함

• 배양 검사에서 균이 검출되지 않고(음성), 임상적으로만 악화된 경우 역설적 반응 시사

[1] 2024 결핵 진료지침 5판, pg.50, 169