폐외 결핵

• 정의: 폐 이외의 장기에서 결핵이 발생한 것. (결핵은 인체의 모든 장기에서 발생할 수 있고, 대부분은 폐에서 발생한다)

• 종류: 결핵성 흉막염, 림프절 결핵, 결핵성 수막염, 복부 결핵(결핵성 복막염, 장결핵), 좁쌀 결핵, 골 및 관절 결핵, 비뇨생식기 결핵, 결핵성 심낭염 등

  ** 기관지 결핵은 폐결핵의 한 형태이지만 임상양상이 다른 폐결핵과 다른 부분이 많아 진료지침에서는 폐외 결핵 단원에서 다루고 있다. 본 개념서도 동일하게 하였다.

• 치료 원칙: 폐결핵과 동일한 요법 (6개월 표준치료)이 기본이나, 결핵성 수막염, 골관절 결핵 등은 치료 기간 연장

[1] 2024 결핵 진료지침 5판, pg.176-185

[2] Harrison 22e, pg.2267 (Fig 305-1)

• 정의: 기관과 기관지의 활동성 결핵 감염 (폐결핵의 10~50% 동반)

• 증상: 심한 기침(barking cough), 객혈, 호흡곤란, 쌕쌕거림

  → 천식으로 오인되기 쉬움

• 신체검사: 병변 부위에서만 들리는 국소적 천명음 (Localized wheezing)

  → Localized wheezing 청진 시 반드시 객담 항산균 검사 및 기관지 내시경 고려

• 진단: 기관지 내시경 (Bronchoscopy)

  • 소견: 점막 부종, 충혈, 과립상, 궤양, 종양 형성 등

  • 확진: 조직검사(건락성 육아종) 또는 배양 양성

  • 주의: 객담 검사 음성인 경우가 많음 (10~50%)

• 치료

  • 항결핵제: 폐결핵과 동일 (6개월 표준요법)

  • 스테로이드: 일괄적 투여는 권고되지 않음

    → 기관지 협착 발생 가능성이 높거나, 주기관지 침범으로 폐기능 장애가 예상될 때 선별적으로 고려 (Category IIIC)

  • 중재술: 이미 진행한 기관지 협착은 약물치료 효과 없음 → 풍선확장술, 스텐트 삽입술 등 고려

[1] 2024 결핵 진료지침 5판, pg.186-188

• 정의: 결핵균이 혈행성(Hematogenous) 전파되어 폐 및 전신 장기에 1-2mm 크기의 좁쌀 모양 결절이 파종된 상태

  
  **파종성 결핵 (disseminated Tb) : 서로 인접하지 않은 2개 이상의 장기에 결핵이 발생한 경우

• 임상 양상

  • 증상: 고열(불명열의 원인), 야간발한, 체중감소, 쇠약감

  • 눈: 맥락막 결절 (Choroidal tubercles) - 특징적 소견 (약 30% 관찰)

  • 합병증: ARDS, DIC, 뇌수막염 동반 가능

• 진단 검사

  • 영상의학: CXR/CT에서 전폐야에 골고루 분포하는 1~2mm 미세 결절 (Miliary pattern)

  • 미생물학: 객담 도말 검사 민감도 낮음 (20~40%)

    → 기관지 내시경(BAL/TBLB) 시행 시 진단율 높음

    → 혈액 배양, 골수 생검, 간 생검 등이 필요한 경우도 있음

  • 면역학: TST/IGRA 위음성 가능성 있음 (면역저하 등으로 인해)

• 치료

  • 폐결핵과 동일한 6개월 표준요법 원칙

  • 단, 뇌수막염이나 골/관절 결핵 동반 시 치료 기간 연장 (12개월)

  • 스테로이드: 통상적 사용 안 함. 급성 호흡부전(ARDS)이나 뇌수막염 동반 시 사용 고려

[1] 2024 결핵 진료지침 5판, pg.200-201

[2] Harrison 22e, Part 7 Disorders of the Respiratory System

• 특징: 폐외 결핵 중 가장 흔한 형태

• 위치: 경부 (90%), 종격동, 복강, 겨드랑이, 서혜부 등

• 진단

  • 림프절 생검 (가장 중요): 절제 생검(Excisional biopsy)이 세침흡인(FNA)보다 진단율 높음

  • 소견: 건락성 괴사(Caseating granuloma), 항산균 염색/배양 양성, TB-PCR(Xpert) 양성

  • 참고: IGRA/TST 양성은 보조적 수단 (확진 불가)

• 치료

  • 6개월 표준요법 (2HREZ + 4HR)

  • 역설적 반응 (Paradoxical reaction): 치료 중 림프절이 커지거나 새로운 병변 발생. 치료 실패 아님. 약제 변경 없이 지속하며 필요시 스테로이드 병용 or 배농

  • 수술: 진단 목적 또는 약물 치료에도 호전 없는 불편감 초래 시 제한적 시행

[1] 2024 결핵 진료지침 5판, pg.189-192

• 임상 양상: 두통, 발열, 구토, 의식저하, 뇌신경 마비(기저부 수막염), 경부 강직

• 진단

  • 영상검사: CT/MRI → space occupying lesion 배제, 다른 부위의 결핵 검사 (폐 등)

  • 뇌척수액 검사: 확진

    • 압력: 증가

    • 백혈구 증가 (100-1000), 림프구 증가

    • 포도당 감소 (<40~50mg/dL)

    • 단백증가 (150-500mg/dL)

    • ADA 증가

    • CSF Xpert/MTB/RIF 검사, 항산균 도말 검사, 배양검사

• 치료

  • 항결핵제: 2HREZ + 7~10HR (총 9~12개월)

    → 침투력이 좋은 Isoniazid, Pyrazinamide 중요

  • 스테로이드 (Dexamethasone): 전 단계에서 사용 권고 (TOC)

    → 사망률 및 신경학적 후유증 감소 효과 입증됨. 6~8주간 감량 요법

[1] 2024 결핵 진료지침 5판, pg.193-197