심실 빈맥 (Ventricular tachycardia, VT)

• 정의 및 분류

  • 정의: 3개 이상의 심실 조기 박동(PVC)이 100bpm 이상의 속도로 연속해서 발생하는 부정맥

  • 지속성에 따른 분류

    • Non-sustained VT (NSVT): 30초 미만으로 자연 종료되는 경우

    • Sustained VT: 30초 이상 지속되거나, 혈역학적 붕괴로 인해 그 이전에 개입(cardioversion 등)이 필요한 경우

  • 형태에 따른 분류

    • Monomorphic VT: QRS 모양이 일정함 (주로 구조적 심질환의 흉터 조직 내 Reentry 기전)

    • Polymorphic VT: QRS 모양과 축이 계속 변함 (허혈, Channelopathy 등)

      
      

• 치료

  1. Pulse 없는 경우: 심폐소생술 및 제세동 (ACLs 알고리즘)

  2. Pulse 있고 불안정 (Unstable): 동기화 심율동전환 (Synchronized Cardioversion)

     • 저혈압, 쇼크, 흉통, 급성 심부전, 의식 저하 동반 시

  3. Pulse 있고 안정 (Stable)

     • 대부분 monomorphic VT, 즉각적인 VT의 종료가 필요

     • DC cardioversion

     • 항부정맥제

       • procainamide or amiodarone : 빈맥 종료 성공률이 높으나, 중증 심부전, 급성 심근경색, 말기 신장질환 금기

     
     

• 장기 관리 및 예방

  • ICD : 급성 심장사 예방

  • WCD (Wearable Cardioverter-Defibrillator): ICD 이식 전 가교 요법, 감염으로 ICD 제거 후 등 일시적 사용

  • Catheter Ablation: 반복적인 VT, ICD shock 빈번한 경우, 약물 불응성 VT

  • GDMT: 기저 심질환(심부전)에 대한 최적의 약물 치료 (Beta blocker, ACEi/ARB/ARNI, MRA, SGLT2i 등)

• Polymorphic VT: 주로 혈역학적 불안정성이나 무맥박을 보임

  

  • 가장 흔한 원인은 심근경색/심근 허혈이며, 초기 처치 시 심근허혈의 가능성을 꼭 염두에 두고 필요한 경우 재관류 치료를 신속히 진행

  • Torsades de Pointes: Acquired long QT syndrome (hypomagnesemia, hypokalemia, 약물 등)이 가장 흔한 원인이며, 드물게 Congenital long QT syndrome, Brugada syndrome 등 재발위험이 높은 유전 증후군과 연관될 경우 예방치료 필요

[1] 2024 대한부정맥학회 심실성 부정맥 및 돌연 심장사 진료지침, pg.255, 263-265 (Fig 3)

[2] Harrison 22e, pg.2120-2124 (Fig 286-6)

• 정의 및 특징

  • Polymorphic VT의 특수한 형태 (Twisting QRS morphology)

  • QT prolongation (QTc > 500ms)이 선행됨

  • Pause-dependent initiation: "Long-short" sequence 후 발생 (PVC로 인한 pause 후 긴 QT 간격 발생, 그 T wave 위에 다음 beat가 떨어지며(R-on-T) 시작)

    
    

• 원인: QT연장에 의해 발생

  • 선천성: Congenital Long QT Syndrome

  • 후천성: 약물 (Antiarrhythmics, Antibiotics, Antipsychotics 등), 전해질 불균형 (Hypokalemia, Hypomagnesemia), 서맥

  
  

• 치료

  • 혈역학적 불안정 시: Defibrillation

  • 안정 시 / 재발 방지 치료

    1. Magnesium Sulfate IV (TOC, 마그네슘 수치가 정상이어도 투여)

    2. 심박동수 상승 (Overdrive Pacing): QT 간격을 단축시키기 위함

       • 약물: Isoproterenol IV

       • 시술: Temporary Pacing (일시적 심박동기)

    3. 전해질 교정 (Electrolyte repletion): 특히 K+ (4.5~5.0 mEq/L 목표), Mg2+

    4. 원인 약물 중단

  • 유전적 증후군의 예방 치료: 심장성 급사 일으키는 유전적 부정맥 증후군들 단원 참고

[1] Harrison's Principles of Internal Medicine, 22e, Chapter 262

[2] 2024 대한부정맥학회 심실성 부정맥 및 돌연 심장사 진료지침, pg.268

• 심전도 특징 (다음 중 하나라도 보인다면 확실한 VT)

  1. AV dissociation: QRS와 연관없이 해리된 p wave가 관찰

     

  2. Fusion beat/capture beat

     

     • Fusion beat: 정상적인 SA node conduction에 의한 narrow QRS와 VT qrs가 융합되어 발생하는 박동으로, wide QRS이지만 앞서 발생한 QRS 와는 다른 모양을 가짐

     • Capture beat: Ventricular complex 사이로 정상 conduction이 발생하여 정상적인 p-narrow QRS complex 가 발생

  3. aVR positivity (extreme axis deviation, no man’s land)

     

  4. precordial concordance (V1~V6 에서 전부 positive QRS이거나 전부 negative QRS)

     

  ** VT vs SVT with aberrancy

  혈역학적으로 불안정한 monomorphic Wide QRS tachycardia인 경우라면 VT로 진단할 수 있으나,
  혈역학적으로 안정적인 monomorphic wide QRS tachycardia를 보이고, VT를 시사하는 특징적인 소견이 없다면 SVT with aberrancy의 가능성이 있어 adenosine trial을 시행해볼 수 있다. (알고리즘은 성인 전문 소생술: 빈맥 단원 참고)
  SVT with aberrancy란, RBBB나 LBBB와 같은 비정상적인 전도계를 가진 환자에서 발생하는 SVT를 의미하며, 원래 RBBB/LBBB는 wide QRS morphology를 가지므로, SVT가 발생한 상황에서도 wide QRS morphology 가 유지된다. 이런 경우 VT와 오인될 수 있다. 감별점으로는 다음의 기준들을 고려하게 된다.

  

[1] Harrison's Principles of Internal Medicine, 22e, Chapter 261

[2] 2024 대한부정맥학회 심실성 부정맥 및 돌연 심장사 진료지침

• 정의

  • Beat-to-beat으로 QRS 모양이 변하는 심실빈맥

  • QT 간격 연장 유무에 따라 분류 및 치료가 완전히 다름

• 1. QT 간격 연장 동반 (Acquired/Congenital Long QT)

  • 진단: Torsades de Pointes (TdP)

  • 치료: Magnesium, Isoproterenol, Pacing (Concept 3 참조)

  • 금기: Amiodarone, Sotalol 등 QT 연장시키는 약물

• 2. QT 간격 정상 (Normal QT interval)

  • 가장 흔한 원인: 심근 허혈 (Ischemia) / 급성 심근경색

  • 기타 원인: Catecholaminergic Polymorphic VT (CPVT), Brugada Syndrome, Early Repolarization Syndrome

  • 치료 (Ischemic PMVT)

    • Revascularization (관상동맥 재관류술): 가장 중요

    • Beta blocker: 교감신경 항진 억제

    • Amiodarone / Lidocaine: 재발 방지

    • Deep Sedation / Intubation: 교감신경 억제

  • 치료 (Channelopathy / Idiopathic)

    • Quinidine: Brugada Syndrome, Early Repolarization Syndrome, Idiopathic VF에서 고려

    • Non-DHP CCB (Verapamil/Diltiazem): 특정 특발성 VT/VF 등에서 고려 가능하나 주의 요망 (Harrison 언급)

    • Isoproterenol: Brugada storm, Early Repolarization storm 억제에 효과적

    • Catheter Ablation: PVC-initiated PMVT/VF의 경우 Trigger(PVC) 제거

[1] Harrison's Principles of Internal Medicine, 22e, Chapter 262

[2] 2024 대한부정맥학회 심실성 부정맥 및 돌연 심장사 진료지침, pg.270 (Fig 4), 273 (Table 5)