방실 차단 (AV block)

[정의]

심방에서 심실로의 impulse 전달이 지연 또는 중단되는 것.

[분류]: EKG 양상에 따라

• 1도 방실차단: PR 간격이 고정적으로 길어짐(>200ms = 큰칸 1개)

• 2도 방실차단: 심방과 심실 사이의 전도가 간헐적으로 차단

  • 2도 방실차단(Mobitz Ⅰ): PR 간격이 길어지다가 차단

  • 2도 방실차단(Mobitz Ⅱ):  PR 간격이 일정하다가 차단

• 2:1 방실차단 (2:1 AV block)

  

  • P파 2개당 QRS 1개 전도

  • Mobitz I 또는 II로 구분하기 어려울 수 있음

  • QRS 폭이 좁고 PR 간격이 길면 AV node 병변(Mobitz I 양상) 시사

  • QRS 폭이 넓고 PR 간격이 정상이면 Infranodal 병변(Mobitz II 양상) 시사

• 고도 방실차단 (High-grade/Advanced AV block)

  • 2개 이상의 연속된 P파가 전도되지 않는 경우 (예: 3:1, 4:1 차단)

  • 완전 방실차단은 아니지만 일부 전도가 남아있는 상태

  (ex. 3:1/4:1 AV block, complete AV dissociation을 보이다가 갑자기 전도가 되어 R-R 불규칙성이 나타나는 경우 등)

• 3도(완전) 방실차단 (Third-degree AV block)

  • 심방과 심실 사이 전도가 완전히 차단됨

  • AV dissociation: P파와 QRS파가 각각 독립적인 속도로 나타남 (P파 속도 > QRS 속도)

  • 보충 리듬(Escape rhythm):

    • Junctional escape: Narrow QRS, 40-60 bpm (AV node 근처 차단 시)

    • Ventricular escape: Wide QRS, 20-40 bpm (His-Purkinje system 차단 시)

      
      

[진단적 접근]

1. 초기 평가 및 병력 청취

   • 가역적/생리적 원인 확인: 약물, 수면무호흡(Sleep apnea), 전해질 이상

   • 증상 유무 확인: 실신, 어지러움, 호흡곤란, 운동능력 저하

2. 구조적 심질환 평가

   • 경흉부 심초음파 (TTE): Class I (필수) - 구조적 이상, 침윤성 질환 확인

   • 추가 영상 검사: Class IIa - 의심되는 원인에 따라 시행

     • Cardiac MRI: Amyloidosis, Myocarditis, Sarcoidosis, Hemochromatosis, 선천성 심질환

     • FDG-PET: Cardiac Sarcoidosis 의심 시

     • Tc-PYP or Tc-DPD scan: Transthyretin (TTR) Amyloidosis 의심 시

     • Cardiac CT: 관상동맥질환, 선천성 심질환, 발살바동 동맥류 등

3. 차단 부위 감별

   • Mobitz I vs II, 또는 2:1 차단의 위치 감별이 필요한 경우

   • 운동 부하 검사 - Class IIa:

     • 운동 시 호전(전도 향상) → AV node 병변 시사 (Vagal tone 감소 효과)

     • 운동 시 악화(전도 차단 심화) → Infranodal (His-Purkinje) 병변 시사

   • 전기생리학 검사 (EPS) - Class IIb:

     • 비침습적 검사로 결론 나지 않는 경우

     • His bundle electrogram으로 블록 위치 확인 (AH interval vs HV interval)

[치료]

• 초기 처치: 가역적, 치료가능한 원인 평가/제거 (BB, CCB, digoxin, 전해질이상, 심근허혈, 수면무호흡 등)

• 급성기 약물/일시적 치료

  • 증상이 있거나 혈역학적으로 불안정한 서맥 시

  • 약물: Atropine (AV node 병변에 효과적), Isoproterenol, Dopamine/Epinephrine infusion

  • 일시적 심박동기 (Temporary pacing): 혈역학적 불안정, Wide QRS escape rhythm, 심각한 서맥 시
    (narrow-complex junctional escape rhyth이 45 bpm으로 나타나고 무증상이라면 응급 pacing 필요하지 않으나, wide-complex escape rhythm이 30bpm 미만으로 나타난다면 temporary pacing 필요)

• 확정적 치료

  • 1도 방실차단, 2도 방실차단(Mobitz I): 유증상 시 permanent pacemaker, 무증상 시 경과관찰

  • 2도 방실차단(Mobitz Ⅱ), 3도 방실차단, 고도 방실차단: 증상 여부와 관계 없이 permanent pacemaker

[1] 2024 대한부정맥학회 서맥, Cardiac pacing 및 CRT 진료지침, pg.27-33

[2] Harrison 22e, pg.1925-1931