이탈 박동 (Escape beat)

심박동을 유발하는 세포(pacemaker cell)는 심장 전기 전도계의 여러 부위에 존재하면서 독자적으로 박동할 수 있고, 이러한 심박동세포는 전도계의 하부로 가면서 심박동 발생 속도가 느려진다. SA node는 대부분 60-100 bpm의 속도로 자발적 탈분극을 유발하고, 심방이나 AV node에서는 40-60 bpm 사이, 심실에서는 20-40bpm의 박동이 유발될 수 있다.

정상적인 상황에서는 SA node의 pacemaker cell 전기자극이 발생하여 규칙적인 심박동이 발생하며, 빠르게 전달되는 전기 자극은 다른 부위의 pacemaker의 박동을 억제하여 동율동 상태를 유지한다. 그러나 방실결절이나 심실에 도달하는 심실상성 박동의 속도가 느려지면, AV node나 심실에서 이탈박동 (escape beat)이 발생하게 된다.
** Ectopic beat은 항상 조기 박동이지만, escape beat은 항상 늦게 나타난다. Ectopic beat은 정상적인 심장 리듬보다 빨리 나타나는 조기 박동이며, escape beat은 정상적인 심장 리듬이 도달하지 않아 보상 작용으로 늦게 나타나는 박동이기 때문.

AV node에서 이탈박동이 발생하면 Junctional escape beat이라고 하며, 심실에서 이탈박동이 발생하면 Ventricular escape beat라고 표현한다. 이탈박동이 주기적, 반복적으로 나타날 때는 Escape rhythm (이탈율동) 이라고 부른다.

• Escape beat이 발생하는 상황

  • 심한 동서맥 / sinus arrest / sinus block

  • hyperkalemia, 약물 (Beta-blocker/CCB) 등 서맥을 유발하는 가역적 원인들

  • 고도 방실 차단 / 완전 방실 차단

    완전 방실 차단의 경우, SA node에서 규칙적인 박동을 만들어내고 있지만, AV node에서의 전달이 완전히 차단된 상태로, AV node에서 독자적으로 규칙적인 junctional escape rhythm을 만들어내고 있는 상태이다. 따라서, SA node의 박동 (p wave)가 규칙적이고, AV node의 박동 (QRS)도 규칙적이지만 p와 QRS사이의 연관성은 없으며, 대개 p wave의 박동이 QRS 박동보다 더 빠른 형태로 나타난다.

• 서맥이 호전되면 escape beat은 자연 소실 되므로, 원인이 되는 서맥을 교정하는 것이 중요

[1] 2024 대한부정맥학회 서맥, Cardiac pacing 및 CRT 진료지침, pg.27 (Fig 4)

[2] Harrison 22e, Chap 250, 252

• 정의 및 특징

  • 발생 부위: AV junction (AV node 및 His bundle 근위부)

  • 고유 박동수: 40-60 bpm

  • 발생 상황: Sinus arrest, Proximal AV block (예: Inferior MI, 약물 독성, 미주신경 항진)

  • 예후: 비교적 안정적이며, 가속성 심실 고유 리듬보다 빠름

  
  

  심전도 소견

  

  • QRS 형태:

    • 대부분 Narrow QRS complex (<120 ms) (정상 전도계를 통해 심실로 전달되므로)

    • 단, 기존에 Bundle Branch Block이 있거나, 속도 의존성 변행 전도(Aberrancy)가 있을 경우 Wide QRS로 보일 수 있음

  • P wave:

    • 보이지 않음 (QRS에 묻힘)

    • 또는 Inverted P wave (Retrograde conduction으로 인해 QRS 직전이나 직후에 관찰, lead II, III, aVF에서 뒤집힌 P파)

    • 완전 방실 차단(Complete AV block) 시에는 P wave와 QRS가 해리(Dissociation)되어 나타남

[1] Harrison 22e, Chap 250, 252

[2] 2024 대한부정맥학회 서맥, Cardiac pacing 및 CRT 진료지침

정의 및 특징

• 발생 부위: His-Purkinje system의 원위부(Distal) 또는 심실 근육

• 고유 박동수: 20-40 bpm (매우 느림)

• 발생 상황: Distal AV block (예: Mobitz II, Complete heart block in Anterior MI), His-Purkinje disease

• 임상적 의의: 불안정하고(Unreliable) 느린 리듬으로, 즉각적인 페이스메이커 삽입이 필요한 경우가 많음 (혈역학적 불안정 초래 위험)

심전도 소견

• QRS 형태:

  • 선행하는 P wave 없이 Wide complex QRS (>120 ms) 가 늦게 나타남

  • 정상 전도계를 타지 않고 심실 근육을 통해 전도되므로 QRS가 넓고 기괴함

• Fusion beat (융합 박동):

  • SA node에서 내려온 전도와 심실 이탈 박동이 동시에 심실을 탈분극시킬 때 발생

  • 형태: 정상 QRS보다는 넓고, 이탈 박동보다는 좁은 중간 형태

[1] Harrison 22e, Chap 250, 252

[2] 2024 대한부정맥학회 서맥, Cardiac pacing 및 CRT 진료지침

[3] Bennett ’ s Cardiac Arrhythmias Practical Notes on Interpretation and Treatment, 8e. pg 15-18