심방 세동 (Atrial fibrillation, AF)

• 정의: 무질서하고 빠르며 불규칙적인 심방 활동(disorganized, rapid, and irregular atrial electrical activation)으로 인해 심방의 수축 기능이 소실되는 부정맥

• 심전도:

  

  P파 소실, Baseline 지글지글, RR간격 불규칙 (Irregularly irregular)

• 특징

  • LA thrombus 형성: 좌심방의 규칙적인 수축이 사라지면서 좌심방 내부에 혈액이 고이게 되면서 심장 내 혈전 형성 → 심실 수축시 distant embolization 위험이 높음 (embolic stroke, SMA thrombosis 등) → 혈전성 뇌경색 방지를 위해 항응고제 치료를 고려

  • 울혈성 심부전: 심실의 불규칙적인 수축으로 울혈성 심부전이 발생할 수 있음

• 진단 및 평가

  • 심전도 (ECG): 진단의 필수 요소 (30초 이상 지속되는 심방세동)

  • 병력 청취: 증상(두근거림, 호흡곤란, 피로 등), 동반 질환(고혈압, 당뇨, 비만, 수면무호흡 등) 확인

  • 심초음파 (TTE): 심장 구조, 기능, 좌심방 크기, 판막 질환 유무(특히 MS) 확인

  • 혈액 검사: 갑상선 기능(TFT), 신기능(Cr), 전해질, 혈구 수치 등

    
    

• 치료: ABC Pathway

  심방세동의 치료는 ABC Pathway를 따른다.

  • A (Anticoagulation/Avoid Stroke): 뇌졸중 예방

  • B (Better Symptom Management): 증상 조절 (심박수 조절 또는 리듬 조절)

  • C (Cardiovascular and Comorbidity): 동반 질환 및 위험 인자 관리

A. 뇌졸중 예방 (Anticoagulation)

1. 판막성 심방세동 확인: 중등도 이상의 승모판 협착증(MS) 또는 기계 판막(Mechanical Valve)이 있는 경우 → 와파린(Warfarin) 필수 (NOAC 금기)

2. 비판막성 심방세동: CHA₂DS₂-VASc 점수로 위험도 평가

   • 위험 인자: CHF(1), HTN(1), Age≥75(2), DM(1), Stroke/TIA(2), Vascular disease(1), Age 65-74(1), Sex(Female)(1)

     

   • 항응고제 권고 기준:

     • 남성 2점 이상, 여성 3점 이상: 강력 권고 (Class I)

     • 남성 1점, 여성 2점: 고려 가능 (Class IIa)

     • 남성 0점, 여성 1점: 항응고제 불필요

3. 약제 선택: NOAC (DOAC) 우선 권고 (와파린보다 뇌출혈 위험 낮음)

   • NOAC 종류: Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban

   • 주의: 투석 환자, severe CKD에서는 약제 용량 조절 또는 와파린/Apixaban 고려

4. 출혈 위험 평가: HAS-BLED 점수 계산 (교정 가능한 출혈 위험 인자 확인 및 교정)

B. 증상 조절 (Rate Control vs Rhythm Control)

1) 심박수 조절 (Rate Control)

• 목표: 안정 시 심박수 < 110 bpm (증상이 심하거나 심기능 저하 시 < 80 bpm 등 엄격한 조절 고려)

• 약물 선택 (기저 질환에 따라 선택):

  

  동반 질환	추천 약물
  고혈압 / HFpEF	Beta-blocker, Non-DHP CCB (Diltiazem, Verapamil)
  HFrEF (심부전)	Beta-blocker (TOC) (*Non-DHP CCB는 심기능 악화시키므로 금기) 효과 부족 시 Digoxin 추가 고려 (Amiodarone은 최후 수단)
  COPD / 천식	Non-DHP CCB (*Beta-blocker는 기관지 수축 위험으로 주의)
  WPW 증후군 (Pre-excited AF)	전극도자절제술 (TOC) 약물: Procainamide, Ibutilide *금기: ABCD (Adenosine, Beta-blocker, CCB, Digoxin) - 부전도로 전도 촉진하여 VF 유발 가능

2) 리듬 조절 (Rhythm Control)

• 적응증: 증상이 있는 심방세동중 리듬조절치료 반응이 좋을 것으로 예상되는 환자군: 젊은 환자, 첫 진단, 빈맥 유발 심근병증(HFrEF 동반 시 생존율 향상), 심박수 조절 실패 시 등

• 방법:

  • 동율동 전환 (Cardioversion):

    • 혈역학적 불안정(저혈압, 쇼크 등) → 응급 DC Cardioversion

    • 혈역학적 안정 → 약물적 또는 전기적 전환

    • 항응고 요법 규칙: AF 지속시간 48시간 이상 또는 불명확 시 → 3주 이상 항응고제 복용 후 시행 또는 경식도 심초음파(TEE)로 혈전 부재 확인 후 시행 (시행 후 4주간 항응고 유지)

      (cardioversion 후 리듬이 안정화되면 심장내에 있는 혈전이 심장에서 방출될 위험이 더 높아짐)

  • 항부정맥제 (Anti-arrhythmic Drugs, AAD):

    • 구조적 심질환 없음: Flecainide, Propafenone (Class Ic)

    • 구조적 심질환 있음(CAD, HF): Amiodarone (Class III) *Sotalol은 HFrEF에서 주의

  • 전극도자절제술 (Catheter Ablation, RFCA):

    • 적응증: 증상이 있는 발작성/지속성 AF (약물 실패 시 또는 환자 선호 시 1차 치료로 고려), HFrEF 환자(사망률 감소 입증)

C. 동반 질환 관리 (Comorbidities)

• 고혈압, 비만(체중 감량), 수면 무호흡증, 당뇨, 금주 등 위험 인자의 적극적 교정

[1] 2024 대한부정맥학회 심방세동 일반 치료 진료지침, pg.26-65

[2] Harrison 22e, Part 6 Disorders of the Cardiovascular System, Ch 258 Atrial Fibrillation

Heparin bridging은 항응고제를 중단해야 하는 수술/시술 시 혈전 색전증 위험을 줄이기 위해 반감기가 짧은 헤파린(UFH/LMWH)을 일시적으로 사용하는 것을 말한다. 최근 가이드라인 및 연구 결과(BRIDGE trial 등)에 따라 대부분의 환자에서 브릿징 요법은 불필요하거나 출혈 위험을 높이므로 권장되지 않는다.

1. Warfarin 중단 시 Bridging 적응증

• 기계 판막 (Mechanical Heart Valve):

  • 승모판 기계 판막 (Mitral MHV): 혈전 위험이 매우 높으므로 Bridging 권장

  • 오래된 대동맥 기계 판막 (Caged-ball 등): Bridging 권장

  • 현대적 대동맥 기계 판막 (Bileaflet) + 위험인자 없음: Bridging 불필요 가능 (개별화)

• 심방세동 (Atrial Fibrillation):

  • 저/중등도 위험군 (CHA₂DS₂-VASc ≤ 4~5): Bridging 하지 않음 (출혈 위험만 증가시키고 뇌졸중 예방 효과 미미)

  • 고위험군 (CHA₂DS₂-VASc ≥ 6, 3개월 이내 뇌졸중/TIA 병력, 류마티스성 판막 질환): Bridging 고려

• 정맥 혈전 색전증 (VTE):

  • 최근 3개월 이내의 VTE, 중증 혈전 성향(thrombophilia): Bridging 권장

2. NOAC 중단 시 Bridging

• NOAC은 반감기가 짧고 작용 시작이 빠르므로, 수술 전후 Heparin Bridging은 권장되지 않음

• 수술 출혈 위험도와 신기능(CrCl)에 따라 수술 24~48시간(고위험 시 48~72시간) 전 중단하고, 지혈 확인 후 재개

3. 요약

• Bridging이 필요한 경우: 기계적 승모판막, 최근(<3개월) 뇌졸중/VTE, 초고위험 심방세동

• 그 외 대부분의 경우(특히 NOAC 복용자)는 Bridging 없이 항응고제 일시 중단이 표준

  
  

[1] Harrison 22e, Part 6 Disorders of the Cardiovascular System, Ch 258

[2] 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization