대동맥판막 협착 (AS, Aortic Stenosis)

• 정의: 대동맥판막의 면적이 좁아져 좌심실에서 대동맥으로의 혈류가 제한되는 질환

• 원인

  • 퇴행성 석회화 (Calcific AS): 가장 흔한 원인 (고령)

  • 선천성 (Congenital): 이엽성 대동맥판 (Bicuspid aortic valve) - 젊은 환자에서 흔함

  • 류마티스성 (Rheumatic): 승모판 질환 동반 흔함

• 증상

  • 초기에는 무증상 (판막 면적이 1cm² 수준이 될 때까지 임상 증상이 없음)

  • 3대 증상 (Cardinal Symptoms)
    - 협심증 (Angina): 심근 비대에 의한 산소 요구량 증가
    - 실신 (Syncope): 운동 시 말초 혈관 확장에 비해 심박출량 증가 부족 (Exertional syncope)
    - 호흡곤란 (Dyspnea/Heart Failure): 좌심실 부전으로 인한 폐울혈
    → 증상이 있다는 것은 진행된 질환을 시사하는 주요한 소견

• 신체진찰/검사실 검사

  • 심잡음: 우측 2^nd ICS 수축기 심잡음, 목으로 방사

  • carotid artery pulse: pulsus parvus et tardus (약하고 느린 맥박)

  • EKG: 대개 LVH가 동반되는 경우가 많음

  • 심도자술 소견: routine하게 시행하지는 않고, 임상양상과 비침습적 검사의 차이를 보이는 경우 진단에 도움이 됨. 수축기에 LV pressure가 Aorta의 pressure보다 현저히 증가하는 소견

    
    

    

• 중증도 평가 : 심초음파

  • 판막면적 (≤1cm²이면 중증)

  • Vmax (≥4m/s이면 중증)

  • 평균 압력차 (≥ 40mmHg 이상이면 중증)

  **대부분의 severe AS 는 위 셋 기준을 모두 만족(concordant)하나, 어느 한두 기준을 만족하지 않는 (discordant) 경우엔 아래의 추가 정밀검사를 시행한다.

  [Step 1]

  • AVA ≤1cm² 이지만 Vmax/PG 기준이 어긋나는 경우 (Low flow)

    • Stroke volume index 평가
      → SVi ≤ 35 mL/m² 일 경우 step 2로
      → SVi > 35 mL/m² : Severe AS 가능성 낮음, Moderate AS

  • Vmax ≥4m/s & PG ≥ 40mmHg 이지만 AVA>1cm² 인 경우 (High flow)

    • high flow를 야기할만한 다른 가역적 원인이 있는지 평가 (빈혈, 갑상샘기능항진증, AV fistula)

  [Step 2]

  • LVEF 확인

    • LVEF ≥ 50% : AV calcium score 확인 (Calcium CT)

      → 1200(여성)/2000(남성) 초과시 중증 AS 확진

    • LVEF < 50%: Dobutamine stress echo (DSE) 시행

      → Flow Reserve 확인: Stroke volume이 20% 이상 증가하는지 확인
      → flow reserve를 보이면서 AVA ≤ 1cm²이 유지된다면 중증 AS 진단

• 치료

  

  • moderate AS(최대속력 < 4 and 평균압력차 < 40 and 면적 > 1): 약물치료

    • 운동 회피, 심부전 약물 (Betablocker, ACEi), NTG (흉통 조절), Statin (ASCVD 예방) 등

  • severe AS(최대속력 ≥ 4 or 평균압력차 ≥ 40 or 판막면적 ≤ 1)

    • 유증상 → AVR 필요 (Class I)

    • 무증상 & LVEF < 50% → AVR 필요 (Class I)

    • 무증상 & 다음 기준 중 하나를 만족할 경우 → AVR 고려가능 (Class IIa)

      • High gradient AS (= 최대속력 ≥ 4 or 평균압력차 ≥ 40)

      • EF < 55%

      • 심한 판막 석회화 & Vmax의 증가가 0.3/yr 이상

      • AS로 인한 BNP/ NT-proBNP 증가

      • Excercise treadmill test 중 > 20mmHg 혈압 감소

      • 다른 이유로 심장 수술이 필요한 경우 (ie. CABG, aortic root aneurysm 직경이 4.5~5cm 초과**)

      ** 일반적으로 aortic aneurysm은 직경이 5.5cm을 초과해야 수술의 적응증이 되지만, AS에 동반된 aortic root aneurysm은 4.5cm부터 수술의 적응증이 된다.

    • 나머지: 약물치료

[1] 2025 ESC:EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease, pg.4662-4667

[2] Harrison 22e, Part 6 Disorders of the Cardiovascular System

대동맥판막 치환술(AVR)에는 2가지 방식이 있다. 경피적 대동맥판 치환술(=TAVI, Transcatheter Aortic Valve Implantation)과 수술적 대동맥판 치환술(=SAVR, Surgical Aortic Valve Replacement)이다.

1. 판막의 종류 (Prosthetic Valve Types)

• 기계 판막 (Mechanical Valve)

  • 장점: 반영구적 수명 (내구성 우수)

  • 단점: 혈전 형성 위험 → 평생 와파린(Warfarin) 복용 필수

  • 대상: 젊은 환자 (< 60~65세), 와파린 복용에 금기가 없는 경우

  • 반드시 수술적 치환술로만 삽입 가능

• 조직 판막 (Bioprosthetic Valve)

  • 장점: 항응고제(와파린) 복용 불필요

  • 단점: 내구성 제한 (10~15년 후 재수술 가능성)

  • 대상: 고령 환자, 와파린 금기, 임신 계획이 있는 여성

  • 수술적 또는 경피적 치환술 시행 가능

2. 수술 vs 시술 방법의 선택 (SAVR vs TAVI)

환자의 나이, 수술 위험도, 해부학적 구조, 기대 여명을 고려하여 결정한다.

(과거 65, 80세 나이 기준이 70세로 변경되었다)

• 수술적 대동맥판막 치환술 (SAVR, Surgical Aortic Valve Replacement)

  • 70세 미만 (Age < 70): 기계판막, SAVR 우선 권고 (Class I)

  • 기대 여명이 긴 경우

  • 해부학적으로 TAVI가 부적합한 경우 (예: 심내막염, 대동맥 근부 확장 동반)

• 경피적 대동맥판막 삽입술 (TAVI, Transcatheter Aortic Valve Implantation)

  • 70세 이상 (Age ≥ 70): 조직 판막, TAVI 우선 권고 (Class I)

  • 수술 고위험군 (STS score > 8%) 또는 수술 불가능 환자

  • 대퇴 동맥 접근(Transfemoral access)이 가능한 경우

• 조직판막이 가능한 모든 나머지 환자군

  • SAVR or TAVI 중 선택

  • 나이 외에 해부학적 요인, 동반 질환 등을 종합적으로 고려

    
    

[1] 2025 ESC:EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease, pg.4667-4670

• Doppler 소견 (Vmax 측정)

  • Aortic valve maximum velocity (AV Vmax)

  • 측정법: Doppler 스펙트럼에서 가장 밝은 부분(Brightest portion of the envelope)을 읽어야 한다.

  • 의의: AS 중증도 평가의 핵심 지표

[1] 123 sonography - Common mistakes - Aortic stenosis

[2] 2025 ESC:EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease, pg.4664 (Fig 6)