급성 골수성 백혈병 (AML)

• 정의: 미분화된 골수 아세포의 클론성 증식 → 혈액, 골수, 기타 조직의 침범 유발

• 진단기준

  • 골수나 말초혈액에서 Blast 20%이상

  • 아세포 비율과 무관하게 특정 염색체 이상이 확인되는 경우 진단

• 임상 양상

  • 혈구감소증으로 인한 증상 (창백, 점상출혈, 감염)

  • 백혈구 증가증 (>100,000)으로 인한 hyperviscosity syndrome (blurry vision, 신경학적 증상, 점막 출혈, intravascular thrombosis, 망막의 특징적인 병변 등): AML/CML의 blast crisis, PV, ET, myeloproliferative disorders, MM등 에서 동반

  • 백혈병 세포의 기관 침범, 증식으로 인한 증상 : 림프절비대, 비장비대, 간비대, 골통/관절통, 중추신경계증상

  • AML: 피하결절, blueberry muffin rash, 잇몸 비대 (M4,M5), DIC (M3), 녹색종 (M4,M5), 과립구육종 등

  • DIC: APML에서 호발

  • Tumor lysis syndrome

• 분류 및 주요 아형

  • M1~5: 골수계 백혈병

  • L1~3: 림프계 백혈병

• 정의

  • 골수성 전구세포의 클론성 증식으로 골수 기능 부전을 유발하는 혈액암

• 임상양상

  • 비특이적 증상: 발열, 뼈 통증 등

  • 혈구감소증: 빈혈, 출혈증상, 감염/hyperleukocytosis 증상

  • 간비장비대, 림프절비대

• 진단

  • 골수 또는 말초혈액 내 골수모구 (Myeloblast) ≥ 20%

  • 또는 t(8;21), inv(16), t(15;17) 등 특정 유전적 이상 시 아세포 20% 미만도 진단 가능

• 검사실 소견

  • 말초혈액검사: 빈혈, 혈소판 감소, 백혈구 증가/감소/정상, DIC (APL)

  • 말초 혈액 도말: PBS에서 myeloblast 가 출현

    

    
    

    A myeloblast: large cell with round-oval nucleus, fine chromatin, 2-4 nucleoli, scanty cytoplasm with fine granules

    B Auer rod: 골수모세포의 세포질 내 azurophilic granule이 융합되어 만들어지는 막대 모양의 구조물 (골수성 계열임을 시사) → APL(M3)에서 가장 흔하게 동반되나, M2,M4에서도 자주 발견
    C faggot cell: APL에서 주로 보이는 세포. 다수의 auer rod가 세포질내에 엉킨 모습으로 나타나는 세포
    D MPO 염색 소견

  • 면역조직화학검사: MPO +, SBB+, NSE (M4,M5 양성), PAS -, CD117+, CD33+

• 위험군 분류: 유전자 검사

  • 유리 (favorable): t(8;21), inv(16), t(15;17), NPM1 (without FLT3-ITD), CEBPA

  • 중등도 (Intermediate): NPM1 (with FLT3-ITD), t(9:11)

  • 불량 (Poor): t(6;9), t(9;22), t(8;16), inv(3), del(5q), complex karyotype, TP53, RUNX1 , ASXL1

• 치료

  • 안정화 및 전처치:

    • PLT 10,000 이상 유지 (발열시/DIC동반시 더 높게 유지)

    • Hb 7g/dL이상 유지

    • 발열/neutrophil<500: 경험적 항생제

    • hyperleukocytosis (>100,000) 일 경우 WBRT, leukapheresis, cytoreduction (hydroxyurea)

    • DIC 치료 (cryoprecipitate/fibrinogen, FFP, PLT)

  • 관해유도요법 : 7+3 요법 (Cytarabine 7일 + Anthracycline(Daunorubicin) 3일)

    • 표적 치료: 특정 유전자 변이가 있는 경우 표적 치료제를 병용

      • FLT3 변이: Midostaurin, Quizartinib, Gilteritinib

      • IDH1 변이: Ivosidenib, Olutasidenib

      • IDH2 변이: Enasidenib

    • 고령 (65-75세 이상) / 허약 환자 : 표준 관해 치료를 할 수 있는 전신 상태가 아닌 경우

      • 저메틸화제 (Decitabine-cedazuridine) + Venetoclax (BCL2 억제제) 병용

    관해유도요법의 목표: Complete Remission (CR)

    → BM blast <5%, no blasts with auer rods, neutrophil>1000, PT >100,000

  • 공고요법: 관해요법 후 CR 도달한 경우 시행

    • 저위험군 (양호 예후인자): 고용량 cytarabine

    • 고위험군 (불리 예후인자): 동종 조혈모세포 이식

    • 고령/허약환자: 유도요법에서 사용한 약제를 계속 사용

      
      

• M3 아형 : ATRA(Tretinoin) + ATO (arsenic trioxide) 로 유도 & 공고요법 시행

  • WBC >10000 인 경우 Idarubicin 병용

[1] Harrison 22e, pg. 825-834

[2] 성인 급성골수성백혈병 치료 전략의 새로운 변화, J Korean Med Assoc. 2023

• 병태 생리

  • 혈액 내 특정 성분(단백질, 혈액세포)의 과도한 증가 → 혈액의 점도(끈적임)가 비정상적으로 높아짐 → 미세혈관 순환 장애 및 혈류 저하 유발

  • 종양학적 응급 질환에 해당

• 주요 원인

  • Paraproteinemia

    • Waldenström's macroglobulinemia, IgM 증가

    • 다발성 골수종 (Multiple Myeloma, IgA, IgG3 증가)

  • 과세포증 (Hypercellularity)

    • 급성 골수성 백혈병 (AML) 등 백혈구 증가증: WBC >100,000/ul

    • 진성 적혈구증가증 (Polycythemia vera): Hct > 60%

  • 적혈구의 deformity: Sickle cell disease, Hereditary spherocytosis 등

    
    

• 대표 증상 (3대 증상)

  • 출혈 경향: 코피, 잇몸 출혈 (점막 출혈이 흔함)

  • 신경학적 증상: 두통, 어지럼증, 흐린 시야, 이명, 보행 장애, 드물게 의식 혼미/혼수

  • 시력 장애: 망막 혈관 확장 및 출혈, 시력 저하

• 진단

  • 혈액 점도 측정 : Serum/plasma viscosity test, PBS rouleaux formation

  • 혈액 검사: 혈구 수, 단백질 전기영동

  • 안저 검사: “sausage link” retinal venous engorgement, papilledema, exudate, hemorrhage

    

• 치료

  • 응급 치료

    • 수액공급 및 원인 물질 제거

      • 혈장분리교환술 (Plasmapheresis): paraprotein 제거에 가장 효과적인 응급 처치

      • 백혈구성분채집술 (Leukapheresis): 백혈구 수치가 원인일 경우

      • 혈소판 증가증은 plateletpheresis, 적혈구 증가는 phlebotomy를 시행

    • Hydroxyurea: 과세포증이 원인일 때 cytoreduction을 위해 시행

    • CNS irradiation: 뇌의 백혈구 정체로 심각한 신경 증상 발생시 응급 국소 치료

  • 근본 치료 (원인 질환 치료)

    • 항암화학요법, 표적 치료 등 원인 질환에 맞는 치료 시행

      
      

[1] Tintinalli’s 9e, p1563 Hyperviscosity syndrome
[2] Acute hyperviscosity: syndromes and management, ASH publications, Blood (2018) 132 (13): 1379–1385