혈우병 A (고전적 혈우병)

• 정의

  • F8 유전자 돌연변이로 인한 FVIII (8번 응고인자) 결핍으로 발생하는 XR유전 출혈성 질환

• 임상 양상 및 중증도 분류

  • FVIII 활성도에 따라 중증도 결정

  • 중증 (Severe): FVIII < 1%. 외상 없이도 자발적인 관절, 근육, 연조직 출혈 발생

  • 중등도 (Moderate): FVIII 1-5%. 경미한 외상 후 출혈

  • 경증 (Mild): FVIII 6-30%. 주로 큰 외상이나 수술 시에만 출혈

• 주요 임상 증상:

  • 혈관절증 (Hemarthrosis): 가장 흔하며, 무릎, 팔꿈치, 발목 등에서 재발. 급성기에는 통증, 부종, 발적을 동반하며, 만성화되면 활막 비후, 관절 변형("표적 관절, target joint") 초래

  • 근육 내 혈종: 사지 말단 근육에 발생 시 구획증후군(compartment syndrome) 위험

  • 생명 위협 출혈: 구인두, 중추신경계, 후복막 출혈

  • 혈뇨: 흔하며 대개 자연적으로 호전

• 진단

  • 선별 검사: aPTT 단독 연장, PT 및 혈소판 수는 정상

  • 혼합 검사 (Mixing Study): 환자 혈장과 정상 혈장을 1:1로 혼합 시 aPTT 교정

  • 확진 검사: FVIII 정량 검사 및 FVIII 활성도 측정으로 확진 및 중증도 평가

  • 감별 진단: 낮은 FVIII 활성도 시 폰빌레브란트병(VWD) 감별 필요 (VWF는 FVIII의 운반 단백질)

• 치료

  • 원칙: 출혈 발생 시 신속한 응고인자 보충. 항혈소판제 사용 금지

  • 진통제 : acetaminophen (aspirin, NSAIDs 금기)

  • 치료

    • 응고인자 보충: 예방요법 또는 출혈 시 보충요법. 1 IU/kg 당 FVIII 2% 상승

    • DDAVP: 경증/중등도 환자에서만 사용. FVIII/VWF 분비 촉진

      • 내피세포에서 8인자 형성 유도

    • 항섬유소용해제: Tranexamic acid. 점막 출혈에 유용

• 최신 치료

  • Emicizumab: FIXa와 FX에 결합하는 이중특이항체. 피하 주사. 억제인자 유무 무관

  • 유전자 치료: AAV 벡터 사용. 승인됨

• 주요 합병증: 억제인자(Inhibitor)

  • 발생률: 중증 환자의 ~30%

  • 진단: 혼합 검사 불교정, 베데스다 분석(Bethesda assay)

  • 치료 (고반응군, >5 BU): 우회인자(Bypass agents - aPCC, rFVIIa), Emicizumab

  • 억제인자 근절: 면역관용요법(ITI)

    • 매일 또는 주 3~7회 FVIII 고용량 정주 → 혈중 inhibitor가 완전히 사라질 때까지 유지

[1] Harrison's Principles of Internal Medicine, 22e, Chapter 121 Coagulation Disorders