후천성면역결핍증후군 (AIDS)

• 원인: HIV; 레트로바이러스(Retrovirus), 렌티바이러스(Lentivirus) 아과

• 전파: 성접촉(가장 흔함), 혈액(주사바늘 공용, 수혈), 수직감염(임신, 분만, 모유 수유)

• 진단 알고리즘

  

  • Step 1. 선별 검사: HIV-1/2 항원/항체 복합 면역분석 (4세대 Immunoassay)

    • HIV-1 및 HIV-2 항체와 p24 항원을 동시에 검출

    • 음성인 경우: HIV 감염 아님 (단, 최근 3개월 내 노출 의심 시 반복 검사 필요)

    • 양성인 경우: Step 2 진행

  • Step 2. 확진/감별 검사: HIV-1/HIV-2 항체 감별 면역분석 (Antibody Differentiation Immunoassay)

    • HIV-1 항체 양성: HIV-1 감염 확진

    • HIV-2 항체 양성: HIV-2 감염 확진

    • 모두 양성: HIV 감염 확진

    • 음성 또는 미결정(Indeterminate): Step 3 진행

  • Step 3. 해결 검사: HIV-1 핵산 증폭 검사 (NAT; Nucleic Acid Test)

    • NAT 양성: 급성 HIV-1 감염 (Acute HIV-1 infection) 진단

    • NAT 음성: HIV-1 음성 (선별 검사의 위양성 가능성)

• 노출 후 예방 (PEP)

  • 세척 및 알코올 소독

  • 항레트로바이러스제 투여: 가능한 빨리 (이상적으로는 24시간 이내, 늦어도 72시간 이내) 시작

  • 3가지 약제 병용 요법을 4주간 시행

    • BIC/FTC/TAF 1일 1회

    • 또는 DTG 1일 1회 + (TAF/FTC 또는 TDF/FTC) 1일 1회

  • 추적 검사

    • 비직업적 노출: 노출 직후, 4-6주, 12주차에 HIV Ag/AB검사 시행, 12주차에 HIV diagnostic NAT도 시행

    • 직업적 노출: 노출 직후 HIV Ag/Ab검사 시행, 12주차에 HIV Ag/Ab + HIV diagnostic NAT 시행 후 종결.
      단, PEP 시작이 노출 후 24시간 초과했거나 PEP 불완전 복용시 4-6주차에 HIV Ag/Ab 및 NAT 검사 시행

• 치료: 항레트로바이러스 요법 (ART) 초기 추천 요법 (Treatment-Naïve)

  • 대부분의 환자에게 통합효소 억제제(INSTI) 기반 요법 권장

  • Bictegravir + Tenofovir alafenamide + Emtricitabine (Biktarvy)

  • Dolutegravir + (Tenofovir alafenamide or Tenofovir disoproxil) + (Emtricitabine or Lamivudine)

  • Dolutegravir + Lamivudine (2제 요법) (단, HIV RNA <500,000 copies/mL, B형간염 음성인 경우)

[1] Harrison 22e, pg.1589 (Fig 208-31), pg.1600 (Fig 208-37), pg.1624 (Table 208-24)

• Acute HIV syndrome

  

  
  

  • 감염 2~4주 후 발열, 인후통, 림프절 비대, 발진, 근육통 등 발생

  • 전염성 단핵구증(Infectious Mononucleosis)과 유사한 임상 양상

  • 혈중 바이러스 농도(Viral load)가 매우 높음

  • 혈중 CD4, CD8 T cell subset 수 감서, CD4/CD8 ratio 는 시간이 지나면서 역전

• 무증상기

  • 치료받지 않는 경우 매년 CD4 T cell의 수가 50/uL 씩 감소

• 증상기

  • CD4 Tcell < 200 /uL이 되면 증상 발현

  • 기회 감염: PJP, atypical mycobacteria, CMV, Cryptococcosis등

[HIV 감염의 전신 발현 형태]

• 호흡기: 급성기관지염, 부비동염, 재발성 폐렴/결핵/PJP

• 심혈관계: 관상동맥질환, DCMP

• 비인두 및 위장관계: oral thrush, hairy leukoplakia, aphthous ulcer, Esophagitis (Candida, CMV, HSV), GI infection,

• 간담도계: HBV / HCV infection, granulomatous hepatitis, drug toxicity (ART)

• 신장/비뇨기계: HIV-associated nephropathy, UTI, drug induced renal damage, syphilis

• 혈액계: 림프절병증, 빈혈, 백혈구감소, 혈소판 감소

• 피부: seborrheic dermatitis, folliculitis, Herpes zoster, molluscum contagioso,

• 신경계: Aseptic meningitis, 기회감염(Toxoplasma, Cryptococcosis, CMV, syphilis), HAND(HIV-associated neurocognitive disorder)

• 종양 질환: Kaposi’s sarcoma, non-Hodgkin’s lymphoma, invasive cervical carcinoma, CNS lymphoma, 등

• IRIS (Immune reconstruction Inflammatory syndrome)

• 1단계: 병력 청취 및 신체 검진

• 2단계: 대변 검사 (필수)

  • 장내 병원균에 대한 대변 배양

  • 기생충 및 충란 검사 3회

  • Clostridium difficile 독소 검사

• 3단계: 내시경 및 조직검사 (2단계 음성 시)

  • 대장염(Colitis) 의심 소견 없음: 상부 위장관 내시경 및 생검

  • 대장염(Colitis) 의심: 대장 내시경 및 생검

• 배제 진단: HIV-관련 장병증 (HIV-Associated Enteropathy) - 모든 검사에서 원인이 밝혀지지 않은 경우

• 윈도우기 (Window Period)의 고려

  • HIV 항체는 감염 후 약 3~12주 후에 발현됨

  • p24 항원은 항체보다 먼저(감염 후 약 16일) 검출되며, 핵산검사(NAT)는 가장 빨리(감염 후 약 12일) 검출 가능함

  • 최신 4세대 선별검사(Ag/Ab Combo)는 항체와 p24 항원을 모두 검출하여 윈도우기를 단축시켰으나, 노출 후 2주 이내의 극초기 감염은 여전히 놓칠 수 있음.

  • 따라서, 초기 검사가 음성이라도 최근(3개월 이내) 고위험 노출력이 있다면 추적 검사가 필요함

• 선별검사 양성 시 반복 검사의 이유

  • 선별검사(immunoassay) 양성 반응이 나오면, 기술적 오류 가능성을 배제하기 위해 동일 검체를 반복 검사 함

  • 반복 검사에서도 양성인 경우에만 확진/감별 검사(Differentiation immunoassay) 단계로 넘어감

[1] Harrison 22e, pg.1589 (Diagnosis of HIV Infection)