괴사성 근막염 & 가스괴저

1. 임상적 진단

• 통증 : 신체 검진 소견에 비해 과도하게 심한 통증 (Pain out of proportion)

• 피부 소견 : 부종(Edema), 단단한 경결(Brawny induration), 보라색 물집(Violaceous bullae), 피부 박리(Skin sloughing), 마찰음(Crepitus)

• 전신 독성 : 발열, 빈맥, 저혈압, 쇼크 등 Systemic toxicity 징후

• 감별 포인트 : 연조직염(Cellulitis)과 달리 경계가 불분명하고 진행이 매우 빠르며 전신 독성이 심함

2. 영상 및 검사실 진단

• 영상 검사

  • 단순 방사선(X-ray) : 연조직 내 가스 음영 확인 (특이적이나 민감도 낮음)

  • CT 또는 MRI : 감염의 깊이, 농양 형성, 근막 침범 여부, 가스 존재 확인에 유용

• 검사실 소견

  • LRINEC score : CRP, WBC, Hb, Na, Cr, Glucose 등을 이용해 선별

  • CPK 상승 : 근육 침범(Myositis/Myonecrosis) 시 상승

  • WBC 증가, 젖산(Lactate) 상승, 신기능 저하 확인

• 미생물학적 진단

  • Gram stain : 삼출물이나 생검 조직 염색 (균의 유무 및 백혈구 확인)

  • 배양(Culture) : 호기성 및 혐기성 배양 (조직/체액), 혈액 배양(Blood culture) 필수

• 확진 검사

  • 동결절편 생검(Frozen section biopsy) : 수술 중 시행, 근막의 괴사 확인 및 SSSS/TEN 등과 감별

  • 수술적 탐색(Surgical exploration) : 근막의 괴사, 회색빛 변화(Dishwater pus), 저항 없이 박리됨(Finger test positive) 확인

3. 치료

• 즉각적인 수술적 탐색 및 괴사 조직 제거 (Surgical debridement) - 가장 중요

  • 진단과 동시에 치료적 목적

  • 필요 시 24-48시간 내 재수술(Second look op)

  • 구획증후군(Compartment syndrome) 의심 시 근막절개술(Fasciotomy) 시행

4. 항생제 치료

• 경험적 치료 (Empiric Therapy) : 다균성 감염(Type I)과 MRSA, Gram-negative 모두 커버

  • Vancomycin + Piperacillin/Tazobactam (또는 Carbapenem / Ceftriaxone+Metronidazole)

  • Plus Clindamycin : 독소 생성 억제 목적 (Eagle effect 억제)

• 표적 치료 (Targeted Therapy)

  • Group A Streptococcus (Type II) : Penicillin G + Clindamycin

  • Mixed infection : 배양 결과에 따라 조절 (Ampicillin/Sulbactam 등)

[1] Harrison 22e, Chap 134

1. 정의 및 원인

• 정의 : 클로스트리디움(Clostridium) 균이 근육을 침범하여 괴사와 가스를 유발하는 치명적인 감염

• 원인균

  • 외상성(Traumatic) : Clostridium perfringens (가장 흔함)

  • 자발성(Spontaneous) : Clostridium septicum (대장암, 백혈병 등 기저질환과 연관)

2. 임상 양상

• 특징 : 상처 부위의 극심한 통증(Pain out of proportion)이 갑자기 발생

• 피부 소견 : 초기 창백 → 구리빛(Bronze) → 보라색/검은색 물집(Bullae)

• 촉진 소견 : 마찰음(Crepitus, 가스), 부종, 압통

• 분비물 : 달콤하거나 썩은 냄새(Sweet/Mousy odor)가 나는 묽은 혈성 분비물(Dishwater pus)

• 전신 증상 : 빈맥, 저혈압, 쇼크, 용혈(Hemolysis)에 의한 황달/신부전 (발열은 없을 수도 있음)

3. 진단

• Gram Stain (핵심) : Gram-positive rods (Boxcar shape) + 백혈구(Neutrophils)가 거의 없음 (독소에 의해 백혈구가 파괴됨)

• 영상 검사 : X-ray 또는 CT에서 근육 층의 가스 음영 확인

• 배양 : 혐기성 배양 (혈액 배양 양성률 높음)

4. 치료

• 수술 : 즉각적이고 광범위한 괴사 조직 절제(Debridement) 또는 절단 (가장 중요)

• 항생제

  • 표준 요법 : Penicillin G (3-4 mU IV q4h) + Clindamycin (600-900 mg IV q8h)

  • 페니실린 알레르기 시 : Clindamycin 단독, 또는 Vancomycin, 또는 Metronidazole

  • 경험적 치료(균 확인 전) : Vancomycin + Pip/Tazo (또는 Carbapenem) + Clindamycin (세균성 괴사성 근막염과 감별 전까지)

• 보조 요법 : 고압 산소 치료(Hyperbaric oxygen therapy) - 수술과 항생제의 보조적 수단 (생존율 향상 근거는 논란 있음)

[1] Harrison 22e, Chap 159

• 괴사성 연조직 감염(Necrotizing Soft Tissue Infections, NSTI)은 원인균에 따라 크게 세 가지 형태로 분류함. 임상적으로 가스괴저, 푸르니에 괴저 등은 발생 부위나 원인균에 따른 명칭이며, 모두 즉각적인 수술이 필요한 응급 질환이라는 점이 핵심.

1. Type I (Polymicrobial, 다균성)

• 원인 : 호기성균(Aerobes)과 혐기성균(Anaerobes)의 복합 감염

• 균주 : Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella 등), Streptococci, Anaerobes (Bacteroides, Peptostreptococcus 등)

• 특징 : 고령, 당뇨, 면역저하자, 수술 후 환자에서 흔함

• 예시 : Fournier's gangrene (회음부 괴사성 근막염)

2. Type II (Monomicrobial, 단일균성)

• 원인 : 단일 균주에 의한 감염, 주로 Group A Streptococcus (GAS)

• 균주 : Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (MRSA 포함)

• 특징 : 젊고 건강한 사람에서도 발생 가능, 외상력(경미할 수 있음) 동반, 진행 속도 매우 빠름

• 별칭 : Flesh-eating bacteria syndrome

3. Type III (Clostridial Myonecrosis)

• 원인 : Clostridium 종에 의한 근육 괴사

• 균주 : Clostridium perfringens, Clostridium septicum, Clostridium sordellii

• 특징 : 가스괴저(Gas gangrene)라고 불림. 가스 형성, 크레피투스(Crepitus), 쇼크 등 전신 증상이 빠르게 나타남. 예후가 가장 나쁨.

[1] Harrison 22e, Chap 134