기능성 뇌하수체 종양 - ACTH분비선종 (쿠싱병)

• 정의: 내인성 쿠싱 증후군의 약 70%를 차지하는 가장 흔한 원인으로, 뇌하수체 전엽의 코르티코트로프(corticotrope) 세포에서 기원한 선종에 의해 ACTH가 과다 분비되는 질환.

• 임상증상

  

  
  

  • 외모: 중심성 비만, 보름달 얼굴(moon facies), 피부 위축 및 자반, 넓고 자색을 띤 피부선조(purple striae)

  • 대사: 고혈압, 고혈당, 고지혈증, 저칼륨혈증 (심한 경우)

  • 근골격: 근위부 근력 약화, 골다공증

• 진단 및 국소화 (Localization)

  
  

  
  

  
  

  • 1단계: 쿠싱 증후군 선별 및 확진: 다음 중 최소 2가지 이상에서 양성 소견 확인

    • 24시간 소변 유리 코르티솔 (UFC): 정상 상한치의 2배 이상 증가 (2회 이상 측정)

    • overnight 덱사메타손 억제 검사 (1mg overnight DST): 다음 날 아침 8-9시 혈장 코르티솔 > 50 nmol/L (1.8 µg/dL)

    • 자정 타액 코르티솔 (Midnight salivary cortisol): 상승 (2회 이상 측정)

    • 추가 확진 필요시: 저용량 덱사메타손 억제 검사 (Low dose DEX test) (0.5mg q6h for 2 days) → 혈장 코르티솔 > 50 nmol/L (1.8 µg/dL)

      
      

  • 2단계: ACTH 의존성 확인

    • 아침 혈장 ACTH > 15 pg/mL (3.3 pmol/L): ACTH 의존성 (쿠싱병 또는 이소성 ACTH) → 3단계 이동

    • ACTH < 5 pg/mL: ACTH 비의존성 (부신 종양) → 비조영증강 복부 CT → 부신 종양 확인시 치료적 절제술 시행

      
      

  • 3단계: 원인 감별

    • 뇌하수체 MRI (Pituitary MRI): 6mm 이상의 병변 확인 (그러나 미세선종은 MRI에서 보이지 않을 수 있음)

    • 고용량 덱사메타손 억제 검사 (High-dose DST): 8mg overnight 또는 2mg q6h 2일. 코르티솔 >50% 억제 시 쿠싱병 시사

    • CRH 자극 검사: ACTH 및 코르티솔의 유의한 상승 시 쿠싱병 시사

    → 검사 양성 & MRI 상 6-9mm의 종양 확인: 쿠싱병 확진

    → 검사 모호: 하추체 정맥 채혈 (Petrosal sinus ACTH sampling, IPSS) :CRH 자극 후 중심:말초 ACTH 비율 > 3이면 쿠싱병 확진
    MRI에서 병변이 명확하지 않거나 검사 결과가 불일치할 때 시행 (Not usually required if MRI positive)

    → 검사 음성: ectopic ACTH production → 원인 파악 위해 chest/abdomen CT 고려

• 쿠싱병 (Pituitary cushing)의 치료

  

  • 1차 치료 (Primary Treatment)

    • 경접형동 선종 절제술 (Transsphenoidal surgical resection, TSS) - TOC

  • 수술 후 관리 (Post-operative Management: Biochemical Cure)

    • 일시적 부신 기능 저하증 발생 가능 → 필요 시 글루코코르티코이드 보충 (Glucocorticoid replacement)

    • 지속적인 생화학적 및 MRI 평가 (Serial biochemical and MRI evaluation): 재발 감시

  • 지속성/재발성 고코르티솔혈증 치료 (Management of Persistent Hypercortisolism)

    • 수술 실패 또는 재발 시 다음 옵션 고려:

    • 재수술 (Repeat Surgery)

    • 뇌하수체 방사선 치료 (Pituitary irradiation)

    • 약물 치료 (Medical Therapy)

      • Pasireotide (소마토스타틴 수용체 작용제)

      • Glucocorticoid receptor antagonist (Mifepristone)

      • Steroidogenic inhibitors (부신 효소 억제제): Osilodrostat, Metyrapone, Ketoconazole, Levoketoconazole, Etomidate

    • 양측 부신 절제술 (Bilateral Adrenalectomy): 넬슨 증후군(Nelson’s syndrome) 발생 위험 평가 필요

[1] Harrison 22e, pg.3056-3060, 3079