이상지질혈증

1. 원인에 따른 분류

• 1) 일차성(유전적) 원인

  • 가족성 고콜레스테롤혈증 (Heterozygous FH): LDLR, APOB, PCSK9 유전자 변이, 건 황색종(Tendon xanthoma), 조기 관상동맥질환 위험

  • 가족성 복합 고지혈증 (FCHL): 가장 흔함, ApoB 상승, VLDL/LDL 동반 상승

  • 가족성 이상베타지질단백혈증 (Type III): ApoE2/E2 유전형, 수장 황색종(Palmar xanthoma), IDL 축적

  • 가족성 킬로미크론혈증 증후군 (FCS): LPL 유전자 변이, 심한 TG 상승(>1000 mg/dL), 급성 췌장염 위험, 발진성 황색종

• 2) 이차성 원인 (Secondary causes)

  • LDL 상승 원인: 갑상선기능저하증, 신증후군, 담즙 정체, 임신, 약물(Glucocorticoids, Thiazides, Cyclosporin)

  • TG 상승 원인: 비만/대사증후군/제2형 당뇨, 음주(Alcohol), 만성신부전, 고탄수화물 식이, 약물(Estrogen, Retinoids, Beta-blockers, Thiazides)

2. 진단 및 검사

• 선별 검사: 20세 이상의 모든 성인 (최소 4-6년마다, 이상지질혈증 시 3-12개월 간격)

• 공복 지질 검사 (Lipid Panel): 12시간 이상 공복 후 채혈 원칙

  • 총콜레스테롤 (TC), 중성지방 (TG), HDL-C 측정

  • LDL-C 계산 (Friedewald 공식):
    LDL = TC - HDL - (TG / 5)
    주의: TG > 400 mg/dL인 경우 계산식 사용 불가 (직접 측정법 사용)
    참고: 최근 가이드라인에서는 비공복 검사도 선별 목적으로 허용 (단, TG > 400 시 공복 재검)

  • Non-HDL-C: TC - HDL (VLDL 등 모든 죽상경화 유발 지질 반영, 당뇨병/고중성지방혈증 환자에서 유용)

• 추가 위험 인자 평가 (Risk Enhancers):

  • ApoB: 모든 죽상경화 유발 입자(LDL, VLDL, IDL)의 총량을 반영 (LDL-C보다 정확할 수 있음)

  • Lipoprotein(a) [Lp(a)]: 유전적 심혈관 위험 인자 (평생 1회 측정 권고)

  • Coronary Artery Calcium (CAC) Score: 치료 결정이 애매한 경우(Borderline risk) 활용

[1] Harrison 22e, pg.3239, 3241-3242

[2] 2022 이상지질혈증 진료지침 제5판, pg.31-33

• 치료 원칙: 심혈관 질환(ASCVD) 위험도에 따른 목표 설정

  • 위험도가 높을수록 더 낮은 LDL-C 목표치 적용 (Lower is better)

  • 기저치 대비 50% 이상 감소가 기본 목표 (고위험군 이상)

1. 위험도군 분류 및 LDL-C 목표 (2022 한국지질동맥경화학회)

2. 주요 심혈관 위험인자 (Major Risk Factors)

• 연령: 남자 ≥45세, 여자 ≥55세

• 가족력: 조기 관상동맥질환 (남자 <55세, 여자 <65세 1차 친척)

• 고혈압: 수축기 ≥140 mmHg 또는 이완기 ≥90 mmHg 또는 약물 복용

• 흡연

• 저HDL 콜레스테롤: <40 mg/dL (※ HDL ≥60 mg/dL인 경우 위험인자 하나 상쇄)

[1] Harrison 22e, pg.3250-3251, 3257

[2] 2022 이상지질혈증 진료지침 제5판, pg.37-41

1. 고콜레스테롤혈증 치료 (LDL-C 강하)

• 치료 알고리즘:

  1. 생활습관 교정 + Statin 투여 (1차 치료): 위험도군별 목표 LDL-C 도달 시도

  2. 목표 미도달 시: 최대 가용 용량 Statin (Maximum Tolerated Statin) 사용

  3. 여전히 미도달 시: Ezetimibe 추가 (2차 치료)

  4. 초고위험군/고위험군에서 미도달 시: PCSK9 억제제 추가 (3차 치료)

2. 주요 약물 특성

• 1) HMG-CoA reductase 억제제 (Statin)

  • 기전: 간 내 콜레스테롤 합성 억제 → LDL 수용체 발현 증가

  • 효과: LDL-C 30~55% 감소, 심혈관 사건/사망률 감소 입증

  • 부작용: 근육통(Myalgia), 간효소 상승, 당뇨병 발생 위험(소폭)

  • High-intensity Statin: Atorvastatin 40-80mg, Rosuvastatin 20mg (LDL 50% 이상 감소)

• 2) Ezetimibe (Cholesterol absorption inhibitor)

  • 기전: 소장 NPC1L1 단백질 억제 → 콜레스테롤 흡수 억제

  • 적응증: 스타틴 단독으로 목표 미달 시 병용 권고 (Class I)

  • 효과: LDL-C 추가 15~20% 감소

• 3) PCSK9 억제제 (Evolocumab, Alirocumab)

  • 기전: LDL 수용체 분해 억제 → 수용체 재사용 증가

  • 형태: 단일클론항체(주사제), 2주/4주 간격 피하 주사

  • 효과: LDL-C 60% 이상 강력 감소, Lp(a) 감소 효과도 있음

  • 적응증: 초고위험군에서 스타틴+에제티미브 병용에도 목표 미달 시, 가족성 고콜레스테롤혈증(FH)

• 4) 기타 신약

  • Bempedoic acid: ATP citrate lyase 억제제, 스타틴 불내성 환자에서 고려

  • Inclisiran: siRNA 제제 (연 2회 주사), PCSK9 합성 억제

3. 고중성지방혈증 치료 (TG 강하)

• TG > 500 mg/dL: 급성 췌장염 예방이 주목적

  • 치료: 저지방 식이, 금주 + Fibrate (Fenofibrate 등), Omega-3 fatty acids

• TG 150 ~ 499 mg/dL: 심혈관 위험 감소가 주목적

  • 1차 목표: LDL-C 목표 달성 (Statin 투여)

  • Statin 사용 후에도 TG가 높고 심혈관 위험이 높은 경우:

    • Icosapent ethyl (고순도 EPA): 심혈관 위험 감소 입증 (REDUCE-IT 연구)

    • Fenofibrate: 당뇨병성 망막병증 진행 억제 등에 효과 있을 수 있음

4. 약물 상호작용 및 주의사항

• Fibrate + Statin 병용: 근육병증(Myopathy) 위험 증가 주의

  • Gemfibrozil + Statin: 병용 금기 (횡문근융해증 위험 높음)

  • Fenofibrate: 상대적으로 안전, 병용 시 선호됨

• Bile acid sequestrants (Resins): TG를 상승시킬 수 있으므로 고중성지방혈증 환자에서 금기

[1] Harrison 22e, pg.3244, 3250-3251

[2] 2022 이상지질혈증 진료지침 제5판, pg.83, 86, 117-119

• 가족성 고콜레스테롤혈증 (Heterozygous FH)

  

  • 진단: Dutch Lipid Clinic Network criteria (8점 이상 Definite FH), Simon Broome criteria

  • 치료: 조기 진단 및 강력한 지질 강하 치료 필수 (Statin + Ezetimibe + PCSK9i)

    • 치료목표: ASCVD나 주요 위험인자가 있는 환자에서 LDL <55 mg/dL, ASCVD와 주요 위험인자가 없는 환자에서 <70mg/dL

  • Homozygous FH (HoFH)

    • 진단기준

      

      
      

    • 치료: Lomitapide (MTP 억제제), Mipomersen (ApoB 합성 억제), Evinacumab (ANGPTL3 억제제), LDL Apheresis

  
  

• 가족성 복합 고지혈증 (FCHL): 조기 관상동맥질환의 흔한 원인, ApoB 상승

• 가족성 이상베타지질단백혈증 (Type III): ApoE2/E2, 수장 황색종, Fibrate + Statin 치료

• 가족성 킬로미크론혈증 증후군 (FCS): LPL 등 변이, 심한 TG 상승

  • 치료: 초저지방 식이(지방 <10-15%), Volanesorsen (ApoC-III 억제제)