당뇨병의 만성 합병증 3 - 당뇨병성 신경병증

• 1. 임상적 의심 및 선별

  • 병력청취: 당뇨병 유병기간, 혈당 조절 상태

  • 위험인자 조사: 고혈당, 이상지질혈증, 고혈압, 흡연, 비만 등

  • 선별 시기: 1형(진단 5년 후부터), 2형(진단 시부터) 매년 시행

• 2. 증상 확인

  • 전형적 증상: 원위부 대칭성 다발성 감각신경장애 (Distal symmetric polyneuropathy)

  • 통증 양상 (작은 신경섬유): 작열통, 난자통(Stabbing), 찌릿함, 통증과민(Allodynia), 이질통(Dysesthesia)

  • 감각/운동 이상 (큰 신경섬유): 무감각, 저림(Tingling), 균형장애, 근력저하

• 3. 신경학적 검사

  

  • 작은 신경섬유 징후 검사: 핀찌르기(Pinprick), 냉각검사(Temperature sensation)

  • 큰 신경섬유 징후 검사: 10g 모노필라멘트검사(압각), 진동각 검사(128Hz 진동자), 발목반사(Ankle reflex)

• 4. 진단 및 감별

  

  • 진단: 전형적 증상/징후 + 선별검사 양성

  • 감별 진단: 알코올성, 비타민 B12 결핍, 요독성, 갑상선기능저하증 등 다른 원인 배제

• 단일신경병 (Mononeuropathy):

  • 다발신경병보다 드묾, 급성 발병, 통증 수반

  • 뇌신경 침범: CN Ⅲ(m/c, 동공반사 보존), CN Ⅳ, Ⅵ → 복시, 눈꺼풀처짐

  • 말초신경 포착: 손목터널증후군(Median n.) 등

[1] Harrison 22e, pg.3226-3227

[2] 2025 당뇨병 진료지침, pg.236-247

• 심혈관 자율신경병증:

  • 증상: 안정 시 빈맥(Resting tachycardia), 기립저혈압, 운동 불내성

  • 진단: 심박수 변동성 검사(HRV with deep breathing/Valsalva), 기립 시 혈압 측정

• 위장관 자율신경병증:

  • 증상: 위마비(Gastroparesis) - 오심, 구토, 조기 포만감, 식후 더부룩함

  • 진단: 위 배출검사(Gastric emptying scintigraphy, Gold standard)

  • 기타: 변비, 설사(야간), 대변실금

• 비뇨생식기 자율신경병증:

  • 방광병증: 감각 저하, 잔뇨 증가, 요실금 → 잔뇨량 측정(PVR), 요역동학검사

  • 성기능 장애: 발기부전, 역행사정, 질 건조증

• 기타 자율신경병증:

  • 발한 장애: 상지 다한증(식사 시 발한), 하지 무한증 → 발 건조, 갈라짐, 궤양 위험 증가

  • 대사성: 저혈당 무감지증(Hypoglycemia unawareness) - 대응 호르몬 분비 장애

  • 동공: 어둠 적응 장애

[1] Harrison 22e, pg.3226-3227

[2] 2025 당뇨병 진료지침, pg.236-241

• 1. 일반적 관리

  • 혈당 조절 (Glucose control): 1형 당뇨에서 예방 효과 큼, 2형은 진행 지연

  • 위험인자 조절 (혈압, 지질, 체중, 금연, 금주)

• 2. 병인 치료

  • 항산화제: 알파리포산 (Alpha-lipoic acid)

  • 지방산: 감마리놀렌산 (Gamma-linolenic acid)

  • 혈관확장제, 벤포티아민 등

• 3. 통증 증상 치료

  • 1차 약물 (1st Line): 동반질환 고려하여 선택

    • 항경련제 (α2δ ligands): Pregabalin, Gabapentin

    • SNRI: Duloxetine, Venlafaxine

    • TCA: Amitriptyline, Nortriptyline (주의: 항콜린 부작용)

  • 2차 약물 (2nd Line): 효과 부족 시 병용 또는 변경

    • 약물 병용: α2δ ligands + SNRI / α2δ ligands + TCA / TCA + SNRI

    • 병인 치료제(알파리포산, 감마리놀렌산)와 병용 고려

  • 3차 약물 (3rd Line): 통증 지속 시

    • 아편유사체: Tapentadol, Tramadol

    • 국소 도포제: Capsaicin cream

• 4. 자율신경병증 대증 치료

  • 기립저혈압: 수분/염분 섭취, 압박스타킹, Midodrine, Droxidopa

  • 위마비: 식이조절(저지방/저섬유소, 소량씩 자주), Metoclopramide(단기), Domperidone

  • 방광장애: 시간 정해 소변보기(Crede maneuver), 자가도뇨, Bethanechol

  • 발기부전: PDE5 inhibitors (Sildenafil 등)

[1] Harrison 22e, pg.3226-3227

[2] 2025 당뇨병 진료지침, pg.241-247