Mineralocorticoid 과잉 질환

• 1. 역학 및 임상양상

  • 역학: 고혈압 환자의 약 5~12%에서 발견, 약물 저항성 고혈압 환자에서 유병률 더 높음

  • 임상양상: 저칼륨혈증 고혈압 (hypoK HTN)

    • 고혈압 (m/c): 약물 치료에 잘 반응하지 않는 저항성 고혈압 형태

    • 저칼륨혈증 (10-40%): 근력 약화, 마비, 경련, 다뇨 등 (주의: 상당수 환자는 정상 칼륨혈증)

    • 대사 이상: 경미한 대사성 알칼리증, 저마그네슘혈증 동반 가능

    • 심혈관 합병증: 심근 및 사구체 손상, 골다공증, 제2형 당뇨병, 인지 기능 장애 위험 증가

• 2. 임상적 의심 (선별 검사 대상)

  • 중증 고혈압: 3가지 이상 약제 사용함에도 조절되지 않음 (약물 저항성)

  • 저칼륨혈증: 자발적 또는 이뇨제 유발성

  • 부신 우연종 (Adrenal mass)

  • 조기 발병 가족력: 40세 이전 고혈압 또는 뇌혈관질환의 가족력

  • 본인의 조기 발병: 40세 이전 고혈압 또는 뇌혈관 사고의 개인력

  • 일차성 알도스테론증 가족력: 1촌 이내 가족력

• 3. 분류 및 원인

  • 일차성 알도스테론증 (Primary Aldosteronism): Renin ↓, Aldosterone ↑

    • 양측성 부신 과형성 (Bilateral adrenal hyperplasia): m/c (60-70%)

    • 알도스테론 생성 선종 (Aldosterone-producing adenoma, APA): Conn 증후군 (30-40%), KCNJ5 등 체세포 돌연변이 흔함

    • 가족성 알도스테론증 (Familial Hyperaldosteronism): Type 1 (GRA), Type 2, 3, 4

  • 이차성 알도스테론증 (Secondary Aldosteronism): Renin ↑, Aldosterone ↑

    • 신동맥 협착, renin 분비 종양, 부종성 질환 (간경화, 심부전)

  • 유사 알도스테론증 (Non-Aldosterone Mineralocorticoid Excess): Renin ↓, Aldosterone ↓

    • Liddle 증후군, AME, CAH (11β, 17α 결핍), 감초 과다 섭취

• 4. 진단 및 치료 접근

  
  

  
  

  • 선별 검사: 혈장 알도스테론-레닌 비율 (ARR) 측정

  • 확진 검사: 생리식염수 부하 검사, 경구 염분 부하 검사, 플루드로코르티손 억제 검사

  • 아형 감별: 부신 CT, 부신 정맥 채혈 (AVS)

[1] Harrison 22e, pg.3060-3064

• 정의: RAAS와 무관하게 부신피질(zona glomerulosa)에서 알도스테론 분비가 부적절하게 증가 (Renin 억제)

• 원인

  • 양측성 부신 과형성 (Bilateral adrenal hyperplasia): 60-70% (m/c)

  • 알도스테론 생성 선종 (Aldosterone-producing adenoma, APA): 30-40%

  • 가족성 고알도스테론혈증 (Familial Hyperaldosteronism): 1-6%

  • 부신암 (매우 드묾)

    
    

    

• 진단 (Diagnosis)

  • 1. 선별 검사 (Screening): 혈장 알도스테론-레닌 비율 (ARR)

    • 검사 전 준비: 저칼륨혈증 교정

    • 약물 조절: Spironolactone, Eplerenone (MRA)은 최소 4-6주 중단

    • 결과 해석: ARR 증가 시 양성 (Harrison 기준: ARR > 750 pmol/L per ng/mL/h, 대략 >27-30 ng/dL / ng/mL/h)

    • 결과가 모호할 경우 간섭 약물(beta-blocker, ACEi/ARB 등)을 2-4주 중단 후 재검 고려

  • 2. 확진 검사 (Confirmation): 알도스테론 분비 자율성 확인

    • 생리식염수 부하 검사 (Saline infusion test): 생리식염수 2L를 4시간 동안 주입. 알도스테론 <5-6 ng/dL로 억제되지 않으면 확진

    • 경구 염분 부하 검사 (Oral sodium loading)

    • 플루드로코르티손 억제 검사 (Fludrocortisone suppression)

    • 참고: 저칼륨혈증, 억제된 레닌, 높은 알도스테론 수치가 명백하면 확진 검사 생략 가능

  • 3. 아형 감별 (Subtype Evaluation): 수술 가능성 평가

    • 부신 CT (Unenhanced CT scan): 종양 유무 확인 (미세 선종은 놓칠 수 있음)

      

    • 부신 정맥 채혈 (Adrenal Vein Sampling, AVS): 수술을 고려하는 환자에서 편측성/양측성 감별을 위한 Gold Standard. (35세 미만에서 전형적인 선종 소견 시 생략 가능)

• 감별 진단: 레닌과 알도스테론이 모두 낮은 경우 (Low Renin, Low Aldo)

  • 겉보기 광물코르티코이드 과잉 (Apparent Mineralocorticoid Excess, AME): HSD11B2 결핍 (감초 과다 섭취 등)

  • 선천성 부신 증식증 (CAH): CYP11B1 결핍, CYP17A1 결핍

  • Liddle 증후군: ENaC 돌연변이 (아밀로라이드에 반응)

  • 부신 종양 (DOC 분비 종양)

  • 검사: 24시간 소변 스테로이드 프로파일 (GC/MS)

• 치료 (Treatment)

  • 편측성 병변 (Unilateral disease, Adenoma)

    • 복강경 부신절제술 (Laparoscopic adrenalectomy): TOC

  • 양측성 병변 (Bilateral hyperplasia) 또는 수술 불가

    • 약물 치료 (Medical treatment): Mineralocorticoid Receptor Antagonist

      • Spironolactone: 남성형 유방, 성욕 감퇴 등 부작용 주의

      • Eplerenone: 부작용 적음

      • Amiloride: ENaC 차단제

  • 가족성 (GRA): 저용량 Glucocorticoid (Dexamethasone)

[1] Harrison 22e, pg.3060-3064

• 정의: RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterone System)의 활성화로 인해 레닌과 알도스테론이 모두 증가한 상태

• 원인: 유효 혈장량 감소 또는 신장 관류 저하

  • 신동맥 협착 (Renal artery stenosis): 신혈관성 고혈압

  • 부종성 질환: 울혈성 심부전 (CHF), 간경화 (Cirrhosis), 신증후군 (Nephrotic syndrome)

  • 체액 감소: 이뇨제 사용 (Diuretic use), 탈수

  • 레닌 분비 종양 (Reninoma): 드묾

  • 악성 고혈압

• 진단 (vs 일차성)

  • 혈장 레닌 활성(PRA) 증가 + 혈장 알도스테론 증가

  • ARR (Aldosterone/Renin Ratio): 정상 또는 감소 (<10 ng/dL per ng/mL/h) (일차성은 ARR 증가)

• 치료

  • 원인 질환 교정: 신동맥 협착(혈관재개통술), 수액 공급 등

  • 약물 치료: ACE 억제제(ACEi), 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 알도스테론 길항제(Spironolactone, Eplerenone)

[1] Harrison 22e, pg.3052, 3054, 3060