• 쿠싱증후군: 원인에 관계없이 과도한 glucocorticoid에 만성적으로 노출되어 발생하는 임상양상들의 집합 (만성적 glucocorticoid 과다)

• 분류: ACTH 의존성 (쿠싱병, 이소성) vs. ACTH 비의존성 (부신 종양/증식증)

• 1. 임상적 의심 및 선별 (Initial Assessment):

  • 임상적 특징: 중심성 비만(달덩이 얼굴, 버팔로 험프), 근위부 근력 약화(계단 오르기 어려움), 자색 선조(purple striae), 다모증, 무월경, 내당능 장애, 이완기 고혈압, 골다공증

  • 배제: 모든 형태의 외인성 글루코코르티코이드 사용 여부 확인 (의인성 쿠싱증후군 배제)

• 2. 진단 검사

  • 진단 및 국소화 (Localization)

    
    

    
    

    
    

    • 1단계: 쿠싱 증후군 선별 및 확진: 다음 중 최소 2가지 이상에서 양성 소견 확인

      • 24시간 소변 유리 코르티솔 (UFC): 정상 상한치의 2배 이상 증가 (2회 이상 측정)

      • overnight 덱사메타손 억제 검사 (1mg overnight DST): 다음 날 아침 8-9시 혈장 코르티솔 > 50 nmol/L (1.8 µg/dL)

      • 자정 타액 코르티솔 (Midnight salivary cortisol): 상승 (2회 이상 측정)

      • 추가 확진 필요시: 저용량 덱사메타손 억제 검사 (Low dose DEX test) (0.5mg q6h for 2 days) → 혈장 코르티솔 > 50 nmol/L (1.8 µg/dL)

        
        

    • 2단계: ACTH 의존성 확인

      • 아침 혈장 ACTH > 15 pg/mL (3.3 pmol/L): ACTH 의존성 (쿠싱병 또는 이소성 ACTH) → 3단계 이동

      • ACTH < 5 pg/mL: ACTH 비의존성 (부신 종양) → 비조영증강 복부 CT → 부신 종양 확인시 치료적 절제술 시행

        
        

    • 3단계: 원인 감별

      • 뇌하수체 MRI (Pituitary MRI): 6mm 이상의 병변 확인 (그러나 미세선종은 MRI에서 보이지 않을 수 있음)

      • 고용량 덱사메타손 억제 검사 (High-dose DST): 8mg overnight 또는 2mg q6h 2일. 코르티솔 >50% 억제 시 쿠싱병 시사

      • CRH 자극 검사: ACTH 및 코르티솔의 유의한 상승 시 쿠싱병 시사

      → 검사 양성 & MRI 상 6-9mm의 종양 확인: 쿠싱병 확진

      → 검사 모호: 하추체 정맥 채혈 (Petrosal sinus ACTH sampling, IPSS) :CRH 자극 후 중심:말초 ACTH 비율 > 3이면 쿠싱병 확진
      MRI에서 병변이 명확하지 않거나 검사 결과가 불일치할 때 시행 (Not usually required if MRI positive)

      → 검사 음성: ectopic ACTH production → 원인 파악 위해 chest/abdomen CT 고려

[1] Harrison 22e, pg.3051-3063

1) 부신 종양 (ACTH 비의존성)

• 치료: 부신 절제술 (Adrenalectomy)

  • 양성 선종: 복강경 수술 (Laparoscopic)

  • 악성 의심 시: 개복 수술 (Open)

  • 수술 전후 Glucocorticoid 보충 필요

2) 쿠싱병 (뇌하수체 내 ACTH 분비종)

• 치료: 내시경적 나비뼈 경유 절제술 (Transsphenoidal surgery, TSS) - TOC

• 수술 실패 또는 재발 시: 2차 수술, 방사선 치료(Radiotherapy/Radiosurgery), 약물 치료, 양측 부신 절제술 고려

• 내분비내과 > 기능성 뇌하수체종양 - ACTH분비종양 단원 참고

3) 이소성 ACTH 증후군 (뇌하수체 외 ACTH 분비종)

• 치료: 원인 종양의 위치 확인 및 절제

• 수술 불가능한 경우: 약물 치료 또는 양측 부신 절제술

[1] Harrison 22e, pg.3059

• 정의: 외인성 글루코코르티코이드 투여로 인한 쿠싱증후군. 가장 흔한 쿠싱증후군의 원인.

• 임상적 특징:

  • 전형적인 쿠싱증후군 증상 (중심성 비만, 피부 위축 등) + HPA 축 억제 (부신 기능 저하)

  • 약물을 갑자기 중단하면 급성 부신 부전(Adrenal crisis) 위험

• 원인 및 위험인자:

  • 모든 경로(경구, 주사, 국소, 흡입)의 스테로이드.

  • 고위험: >3-4주 장기 사용, 고용량 사용.

  • 약물 상호작용: CYP3A4 억제제 (예: Ritonavir) 병용 시 대사 억제로 인해 스테로이드 농도 증가하여 위험 증가.

• 진단 (HPA 축 회복 평가):

  • 약물 감량 중 아침 기상 시 혈청 코르티솔 측정

    • < 5 µg/dL (150 nmol/L): 부신 기능 부전 시사 (HPA 축 억제 상태) → 약물 지속 필요

    • > 10 µg/dL (300 nmol/L): HPA 축 회복 시사 → 중단 가능성 고려

  • 불확실한 경우: 코신트로핀(ACTH) 자극 검사 시행

• 치료 및 관리:

  • 테이퍼링(Tapering): 점진적 감량. 생리적 용량(예: Prednisone 3-5mg)까지 줄인 후 HPA 축 회복 평가.

  • 스트레스 용량(Stress dosing): HPA 축이 회복되기 전까지는 수술, 감염 등 스트레스 상황에서 스테로이드 증량 필수.

  • 환자 교육: 스테로이드 임의 중단 금지, 응급 상황 대비(스테로이드 카드, 팔찌).

참고: 의인성 쿠싱증후군 vs. 외인성 스테로이드에 의한 2차성 부신기능저하

• 의인성 쿠싱증후군 (Iatrogenic Cushing's): 과도한 외인성 스테로이드로 인해 쿠싱 증상(외모)이 나타나는 상태.

• 글루코코르티코이드 유발성 부신 기능저하증 (Glucocorticoid-Induced Adrenal Insufficiency, GI-AI): 장기간 투여로 내인성 HPA 축이 억제된 상태. 약물을 끊으면 코르티솔을 못 만들어내어 부신 위기 발생 가능.

[1] Harrison 22e, pg.3070-3071