그레이브스병

• 정의: TSH 수용체에 대한 자가항체(TSI)에 의해 발생하는 자가면역성 갑상선기능항진증

• 병태생리

  • 갑상선 자극 면역글로불린(TSI)이 TSH 수용체에 결합하여 갑상선을 지속적으로 자극, 갑상선 호르몬의 과도한 생산 및 분비를 유발함

  • 대부분의 환자(80%)에서 TPO 항체 및 Tg 항체가 함께 발견됨

  • 그레이브스 안병증(TED): 안와 조직에 발현된 TSH 수용체와 IGF-1 수용체에 대한 자가면역 반응으로 인해 발생

• 양상: 공통적인 갑상선 중독증 + 특징적인 그레이브스 소견

  • 3대 특징 (Merseburg triad)

    • 갑상선종 (Goiter), 안구 돌출 (Exophthalmos), 빈맥 (Tachycardia)

  • 그레이브스 특징적 소견

    • 그레이브스 안병증 (Thyroid Eye Disease, TED): 약 1/3의 환자에서 나타남. 안구 돌출, 안검 퇴축, 복시, 시신경 압박 등이 특징. 흡연이 주요 악화 요인

    • 피부병증 (Dermopathy): 5% 미만에서 발생하며, 주로 정강이 앞쪽에 오렌지 껍질 모양의 비함요 부종(pretibial myxedema)으로 나타남

    • 말단비대증 (Acropachy): 1% 미만에서 곤봉지(clubbing) 형태로 나타남

  

• 진단 (Diagnostic Algorithm)

  

  • 1단계: 초기 혈액 검사 (Initial Assessment)

    • TSH 및 유리 T4 (Unbound T4) 측정

  • 2단계: 결과 해석 및 분기

    • 경로 A: TSH 낮음 + 유리 T4 높음 (일차성 갑상선중독증)

      • 그레이브스병 특징 확인: 미만성 갑상선종, TPO 항체 또는 TRAb (TSH 수용체 항체) 양성, 안병증, 피부병증 유무 확인

        • 예 (특징 있음) → 그레이브스병 진단

        • 아니오 (특징 없음) → 방사성 요오드 스캔/섭취율(Radionuclide scan) 시행

          • 다결절성 갑상선종 또는 중독성 선종? → Yes: 중독성 결절 갑상선기능항진증

          • 섭취율이 낮은가? → Yes: 파괴성 갑상선염, 요오드 과다, 외부 갑상선 호르몬 복용

          • No: hCG 자극 등 다른 원인 배제

    • 경로 B: TSH 낮음 + 유리 T4 정상

      • 유리 T3 (Unbound T3) 측정

        • 높음 → T3 중독증 (T3 toxicosis)

        • 정상 → 무증상 갑상선기능항진증 (Subclinical hyperthyroidism) → 6~12주 후 추적 관찰

    • 경로 C: TSH 정상 또는 높음 + 유리 T4 높음

      • TSH 분비 뇌하수체 선종 또는 갑상선 호르몬 저항성 증후군 고려

• 치료

  • 치료: 1차 약물 (Antithyroid Drugs, ATD)

    • 항갑상선제 (Thionamides): 메티마졸(Methimazole, MMI), 프로필티오우라실(PTU)

      • 메티마졸(MMI): 1차 선택 약제. 하루 1회 복용 가능하여 순응도 높음 (간독성이 낮으나 기형유발위험 높음)

      • PTU: 임신 1분기, 갑상선 발작(Thyroid storm), MMI 부작용 시 제한적 사용 (기형유발위험 낮으나 간독성이 높음)

      • 주요 부작용

        • 무과립구증(Agranulocytosis): 인후통, 발열, 구강궤양 → 즉시 약물 중단 후 CBC 검사 (WBC < 500/mm³), 재투여 금지

        • 간독성: PTU 사용 시 전격성 간부전 위험(FDA Boxed Warning), MMI는 담즙정체성 황달 주로 유발

        • 혈관염 (ANCA 양성), 피부 발진, 관절통

      • 예후 판정: 치료 중단 전 TRAb 수치가 정상화되면 관해 가능성 높음

    • 증상 조절: 베타차단제

      • 심계항진, 떨림, 불안, 더위 불내성 등 아드레날린성 증상 완화

  • 치료: 영구적 치료 (Definitive Therapy)

    • 방사성 요오드 치료 (¹³¹I)

      • 갑상선 조직 파괴. 치료 후 영구적 갑상선기능저하증 발생 가능성 높음 (평생 T4 보충 필요)

      • 치료 전처치: 베타차단제, 항갑상샘제

      • 금기: 임신, 수유. 활동성 안병증(특히 흡연자)에서는 악화 위험 있어 스테로이드 예방 요법(0.3~0.5 mg/kg prednisone) 병용 고려

    • 갑상선 절제술 (Thyroidectomy)

      • 적응증: 매우 큰 갑상선종(압박 증상), 악성 의심, 약물/RAI 부작용 또는 거부, 임신 중 조절 안 됨

      • 수술 전 전처치: 항갑상선제로 기능 정상화 + 요오드화 칼륨(KI)으로 혈류량 감소

[1] Harrison 22e, pg.3033-3037

• 약물 선택

  • 임신 1분기 (1st Trimester): 프로필티오우라실(PTU) 사용 (메티마졸의 선천 기형 위험 회피: 두피 결손, 후비공 폐쇄 등)

  • 임신 2, 3분기: 메티마졸(MMI)로 전환 권고 (PTU의 간독성 위험 회피)

  • 목표: 유리 T4(fT4)를 정상 범위의 상한선(upper limit) 또는 약간 높게 유지 (태아 갑상선기능저하 방지)

• 태아 감시

  • TRAb(TSI)는 태반을 통과하므로, 산모의 TRAb 수치가 높으면(정상 상한의 3배 이상) 태아/신생아 갑상선중독증 위험 평가 필요

  • 임신 26주 이후 태아 초음파(심박수, 성장, 갑상선종) 모니터링

• 금기: 방사성 요오드 치료 (태아 갑상선 파괴 위험, 수유 중에도 금기)

[1] Harrison 22e, pg.3036-3037

• 일반적 관리

  • 금연 (가장 중요한 위험 인자 교정)

  • 갑상선 기능의 정상화 유지

  • 증상 완화: 인공눈물, 선글라스, 침대 머리 올리기

• 활동성 중등도-중증 안병증 (Active, Moderate-to-Severe)

  • 1차 치료: 고용량 스테로이드 정맥 주사 (IV Methylprednisolone) (경구보다 효과 우수하고 간독성 적음)

  • 테프로투무맙 (Teprotumumab): IGF-1 수용체 억제제. 안구 돌출(proptosis) 및 복시 개선 효과 입증. (단, 고가 및 접근성 제한 가능성)

  • 2차 치료: 리툭시맙(Rituximab), 토실리주맙(Tocilizumab), 마이코페놀레이트(Mycophenolate) 등

• 시신경 압박 (Sight-Threatening)

  • 응급 상황: 즉각적인 고용량 IV 스테로이드

  • 반응 없을 시: 안와 감압술 (Orbital decompression surgery)

  
  

[1] Harrison 22e, pg.3033, 3037