하시모토 갑상샘염 (만성 림프구 갑상선염)

• 정의: 갑상선 조직의 자가면역성 파괴, 림프구성 침윤을 특징으로 하는 자가면역 질환

  • 요오드 충분 지역에서 갑상선기능저하증의 가장 흔한 원인

  • 임상 아형: 갑상선종 동반 갑상선염 (Goitrous thyroiditis)과 위축성 갑상선염 (Atrophic thyroiditis)
    **위축성은 하시모토 갑상선염의 최종 단계로 간주됨

• 병인: 유전적 소인 + 환경적 요인에 의한 면역 조절 실패

  • 유전적 위험인자: HLA-DR3, DR4, DR5 (백인), CTLA-4, PTPN22 등 면역 조절 유전자 다형성

  • 환경적 요인: 높은 요오드 섭취, 낮은 셀레늄 섭취, 흡연 중단 (일시적 발병 위험 증가), 감염, 스트레스

  • 면역 기전: CD8+ 세포독성 T세포 매개 세포 파괴 및 사이토카인(TNF, IL-1, IFN-γ)에 의한 세포 사멸

    • 자가항체

      • 항갑상선 과산화효소 항체 (Anti-TPO Ab): 가장 예민한 표지자. 하시모토 갑상선염 환자의 >90%에서 양성. 보체 결합 및 세포 독성 유발

      • 항티로글로불린 항체 (Anti-Tg Ab): TPO 항체보다 덜 흔함 (~80%)

      • TSH 수용체 차단 항체 (TSH-R blocking Ab): 약 20%의 환자, 특히 위축성 갑상선염에서 발견되며 TSH 작용을 차단하여 갑상선 위축 및 기능저하 유발

• 임상 양상

  • 초기: 무증상 또는 경미한 갑상선종 (불규칙하고 단단하며 드물게 통증 동반)

  • 진행: 갑상선 기능이 점차 저하되면서 명백한 갑상선기능저하증 증상 발현

    • 전신: 피로, 추위 불내성, 체중 증가(주로 체액 저류), 목소리 쉼

    • 피부: 건조하고 거친 피부, 발한 감소, 탈모, 눈썹 외측 1/3 소실, 비함요 부종(myxedema)

    • 심혈관: 서맥, 심박출량 감소, 말초 저항 증가로 인한 이완기 고혈압, 심낭 삼출, 고지혈증

    • 신경정신: 집중력 저하, 기억력 감퇴, 우울증, 손목터널 증후군, 이완기 건반사 지연(delayed relaxation)

    • 생식기계: 월경 과다(초기) → 희발월경/무월경, 불임, 유산

  • 하시모토 뇌병증 (Hashimoto's encephalopathy): 드물지만 스테로이드에 반응하는 신경학적 증후군. 고농도의 TPO 항체와 연관되나 갑상선 기능 상태와는 무관.

  • 동반 자가면역 질환: 제1형 당뇨병, 애디슨병(Schmidt's syndrome), 악성 빈혈, 백반증, 셀리악병 등

• 진단 및 평가 알고리즘 (Diagnostic Algorithm)

  

  1. 초기 평가 (Initial Evaluation)

     • 선별 검사: 혈청 TSH 측정 (가장 예민한 지표)

     • 판단: 뇌하수체 질환(이차성) 의심 여부 확인

  
  

  2. TSH 상승 시 (일차성 갑상선 질환 경로)

     • 유리 T4 (Unbound T4) 측정

     • 결과 해석:

       • 유리 T4 정상: 경미한(무증상) 갑상선기능저하증 (Mild/Subclinical Hypothyroidism)

       • 유리 T4 낮음: 일차성 갑상선기능저하증 (Primary Hypothyroidism)

     • 자가면역 원인 감별:

       • 검사: TPO 항체 (TPOAb) 확인

       • TPOAb 양성 (+): 자가면역성 갑상선기능저하증 (하시모토) 진단

       • TPOAb 음성 (-): 기타 원인 감별 (약물, 요오드 과잉/결핍, 침윤성 질환 등)

  
  

  3. TSH 정상 또는 저하 시 (뇌하수체 질환 경로)

     • 검사: 유리 T4 (Unbound T4) 측정

     • 결과 해석:

       • 유리 T4 정상: 추가 검사 불필요

       • 유리 T4 낮음: 이차성(중추성) 갑상선기능저하증 의심

         • 감별: 약물 영향 배제, 정상 갑상선기능 병적 증후군(Sick euthyroid syndrome) 배제

         • 확진 후: 전방 뇌하수체 기능 평가 (Anterior pituitary function evaluation)

• 치료 및 관리 결정 (Management Decisions)

  • 일차성/자가면역성 갑상선기능저하증 (TSH↑, T4↓)

    • 치료: T4 (Levothyroxine) 치료 시작

  • 무증상 갑상선기능저하증 (TSH↑, T4 정상)

    • 치료 적응증

      • TSH > 10 mIU/L인 경우 치료 권장

      • 임신을 계획 중이거나 임신 중인 여성

      • TSH < 10 mIU/L 이더라도 갑상선 기능 저하증 증상이 있거나, TPO 항체 양성, 심장질환 위험이 있는 경우 치료 시도 가능 (젊거나 중년 환자)

• 치료 상세

  • 약제: 레보티록신 (Levothyroxine, LT4)

    • 공복 투여 (아침 식사 30-60분 전)

    • 용량: 성인 1.6 µg/kg/일 (일반적 시작 용량 50~100 µg)

    • 노인/심장질환자: 12.5~25 µg/일로 저용량 시작 후 증량

  • 모니터링: TSH (치료 시작 또는 용량 변경 6~8주 후 측정)

  • 임신 시: 요구량 약 50% 증가. 임신 확인 즉시 증량 필요. (목표 TSH: < 2.5 mIU/L)

[1] Harrison 22e, pg.3289-3294