신경모세포종 (neuroblastoma)

정의 및 특징

• 교감신경계의 원시 신경능선 세포(primitive neural crest cells)에서 유래하는 악성종양

• 주로 5세 미만의 영유아에서 발생하며, 4번째로 흔함 (백혈병→중추신경계→림프종→신경모세포종)

• 복부 (부신 수질)에서 가장 흔하게 발생하나, 흉부, 경부, 골반 등 교감신경절이 있는 어느 곳에서나 발생 가능

원인 및 병태생리 (Etiology & Pathophysiology)

• 원인: 대부분 산발적으로 발생하며 명확한 원인은 밝혀지지 않음. 약 1-2%는 가족성으로 발생하며, 이는 ALK 유전자의 생식세포 돌연변이(germline mutation)와 관련

• 병태생리

  • 태아기 신경능선 세포가 교감신경절 또는 부신 수질로 분화하는 과정에서 발생한 이상으로 인해 종양이 형성

  • 종양세포는 카테콜아민(catecholamine)을 생성하므로, 대사산물인 바닐릴만델산(VMA)과 호모바닐산(HVA)이 소변에서 증가

  • MYCN 원종양유전자(oncogene) 증폭은 가장 중요한 유전적 이상으로, 고위험군 및 불량한 예후와 직결

  • 염색체 1p 단완 결실, 11q 장완 결실, 17q 장완 획득 등도 예후와 관련된 주요 염색체 이상

• 증상은 원발 부위, 전이 여부, 종양이 분비하는 호르몬에 따라 매우 다양.

• 원발 종양에 의한 증상

  • 복부 (가장 흔함): 단단하고 울퉁불퉁한 복부 종괴 촉지, 복부 팽만, 복통

  • 흉부: 호흡 곤란, 기침, 상대정맥 증후군.

  • 경부: 촉지되는 종괴, 호너 증후군(Horner syndrome)

  • 척추 주위(Paraspinal): 척수 압박으로 인한 사지 마비 (응급상황)

• 전이에 의한 증상 (50%의 환자에서 진단시 이미 전이가 발생. 뼈와 골수 전이가 m/c)

  • 골수: 창백, 피로(빈혈), 출혈 경향(혈소판감소증), 잦은 감염(호중구감소증).

  • 뼈: 골 통증, 보행장애

  • 안와(Orbit): 안구 돌출, 눈 주위의 반상출혈 (라쿤 아이, raccoon eyes)

  • 피부: 단단하고 푸르스름한 피하 결절 (블루베리 머핀 발진, blueberry muffin rash)

  • 간: 간 비대 (특히 Stage 4S/MS)

• 부종양 증후군 (Paraneoplastic Syndromes)

  • Opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome(OMA): 불규칙한 안구 운동, 근간대경련, 운동실조. 'dancing eyes, dancing feet'로 표현.

  • 카테콜아민 과다 분비: 고혈압, 빈맥, 발한, 홍조.

  • VIP z분비: 난치성 분비성 설사 (Kerner-Morrison 증후군)

• 확진 기준

  • 종양 조직의 명확한 병리학적 진단

  • 또는, 골수 검사에서 신경모세포종 세포가 확인되고, 소변 카테콜아민 대사산물(VMA, HVA)이 증가한 경우

• 주요 검사

  • 생화학 검사

    • 소변 VMA 및 HVA: 90% 이상의 환자에서 증가. 진단 및 치료 반응 평가에 유용.

    • 혈청 LDH, Ferritin, Neuron-specific enolase (NSE) 등은 예후 인자로 활용.

  • 영상 검사

    • CT 또는 MRI: 원발 종양의 위치, 크기, 주변 구조물 침범(IDRFs) 평가

      **복부 혈관을 encasing하고 midline crossing을 보이는 mass. calcification 동반 가능

      
      IDRF: 다음의 주변 기관/구조물의 침범/encasement/압박하는 소견

      multiple body compartment extension, neck (carotid/vertebral a. jugular v., skull base, trachea), thorax (brachial plexus, subclavian vessels, aorta/major branches, main bronchi, lower mediastinal tumors, venacava), AP (porta hepatis, SMA, Celiac axis, renal pedicle, iliac vessels), intraspinal extension, pericardium, diaphragm, kidney, liver, mesentery 등

    • ¹²³I-MIBG 스캔: Metaiodobenzylguanidine은 교감신경계 조직에 특이적으로 섭취되므로, 원발 종양 및 전신 전이 여부 평가에 가장 중요하고 특이적인 검사 (약 90%에서 양성).

    • FDG-PET/CT: MIBG 스캔에서 음성인 경우 전이 평가를 위해 시행.

    • 뼈 스캔(99mTc Bone scan): 뼈 전이 평가

  • 조직 생검 (Biopsy)

    • 수술적 생검 또는 침생검을 통해 조직을 얻어 확진

    • INPC에 따른 조직학적 분류 및 MYCN 증폭, 1p/11q 결실, DNA ploidy 등 분자유전학적 검사를 시행.

      

    • small round blue cell tumor

    • Homer wright rosette
      : 종양세포들이 특징적인 rosette모양으로 배열, 중심부는 중양세포에서 뻗어나온 미세한 신경섬유다발로 구성

  • 골수 검사

    • 병기 결정을 위해 양측 장골능(iliac crest)에서 골수 흡인 및 생검

    • 면역조직화학염색: chromogranin, synaptophysin, PHOX2B, tyrosine hydroxylase

• 병기 분류

  • International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS)

    • L1: 영상학적 위험인자(Image-Defined Risk Factors, IDRFs)가 없는 국소 종양.

    • L2: 하나 이상의 IDRFs를 동반한 국소 종양.

    • M: 원격 전이가 있는 경우.

    • MS: 18개월 미만에서 전이가 피부, 간, 골수에 국한된 경우.

  
  

• 위험군 분류 (Risk Group Classification)

  

  
  

  
  

• 치료

  • 저위험군 (Low-risk)

    • 수술 ± 보조항암요법

    • 나이 18개월 미만 & MS 병기 & N-myc 증폭 없음 & 생명을 위협하는 증상 없음: 치료하지 않고 우선 관찰 (종양 자연 퇴화 가능)

  • 중간위험군 (Intermediate-risk): 수술 및 중등도 강도의 항암화학요법 (4-8주기)

    • 예후 불량 인자가 동반된 경우 방사선 치료를 고려할 수 있음

  • 고위험군 (High-risk)

    1. 유도 요법 (Induction): 강력한 복합 항암화학요법

    2. 국소 제어 (Local Control): 항암요법 후 축소된 종양에 대한 수술적 절제

    3. 공고 요법 (Consolidation): 고용량 항암화학요법 후 자가조혈모세포이식(ASCT) 후 RT

    4. 유지 요법 (Maintenance): 미세잔존질환 제거를 위해 면역치료 (Anti-GD2 : Dinutuximab) 와 분화유도치료 (Isotretinoin, sargramostim) 시행

[1] 홍창의 12e. pg. 991-994

[2] Nelson pediatrics, 22e. pg. 3125-3130