출혈 질환

• 출혈 질환의 분류

  • 혈소판의 이상: 혈소판 수의 이상, 혈소판 기능 이상

  • 응고 장애: 응고 인자 결핍 (혈우병, vWD, DIC, 간질환, 비타민 K부족, 항암제)

  • 혈관 장애

    
    

• 출혈 질환의 선별검사

  

  • mixing test: (PT/)aPTT가 연장되었을 때 정상인의 혈장과 환자의 혈장을 동량 혼합해 PT, aPTT를 재측정하는 검사

    • 응고인자 결핍 때문에 발생했는지, 혈액 내에 응고를 저해하는 inhibitor가 있는지 가장 먼저 감별하는 검사

      • PT mixing test는 거의 시행되지 않음

      • aPTT 단독 연장: specific inhibitor 또는 non specific inhibitor의해서도 발생할 수 있기 때문에 꼭 mixing test 를 통한 감별이 필요

    • 검사 결과 해석

      • 혼합 혈액에서 aPTT 교정됨 → 응고인자 결핍

      • 혼합 혈액에서 aPTT 교정되지 않음 → 응고인자에 대한 inhibitor 존재 시사 (류마티스질환, 자가면역질환 (grave disease, MG, APLS, mulitple sclerosis), post-partum state, 고형암/혈액암, 감염(HBV,HCV), 약제, chronic GVHD, IBD 등)

• 출혈 질환의 감별진단

  

• 원인

  • 자가면역성, 바이러스 감염 후 유발되는 경우 많음

• 임상양상

  • 매우 건강해보이던 소아에서 갑자기 전신 점상 출혈, 자반이 외상 없이 발생

  • 나머지 진찰 정상 (간비장비대, 뼈 통증, 현저한 림프절비대 동반시 → 백혈병 등 다른질환 감별)

• 검사 소견

  • 혈소판 수치 단독 감소

  • PBS: 정상 혈소판 크기/거대 혈소판

• 치료 (2019 ASH guideline for ITP & Management of ITP: 2022 update of Korean experts recommendations)

  • 새로 ITP가 진단된 소아환자의 경우 minor bleeding이 있어도 우선은 경과관찰 (공통)

  • 새로 ITP가 진단된 소아 환자의 경우 non life-threatening bleeding이 있으면서 삶의 질이 저하된 경우 스테로이드 치료를 우선 권고 (공통)

  • 스테로이드 치료는 7일 이내로만 사용 (공통)

  • Corticosteroid가 금기이거나 선호되지 않는 경우 IVIG나 anti-D immunoglobulin 권고
    (ASH)

  • 초치료 반응하지 않는 소아 ITP환자의 경우 TPO-RA (romiplostim, eltrombopag) 권고 (한국)
    ASH에서는 TPA-RA, Rituximab, splenectomy를 모두 고려할 수 있으나, splenectomy는 최대한 미룰 수 있을 때까지 미루는게 좋다고 권고

  • 생명을 위협하는 출혈이 있지 않는 한 혈소판 수혈은 금기

• 후천 혈소판 기능장애

  • 원인: 전신질환 (간질환, 신질환), 아스피린, NSAID, valproic acid, 고용량 페니실린

• 선천 혈소판 기능 이상증

  : 출생 직후 (특히 질식분만 후) 점상출혈 및 자반 발생

  • Bernard-soulier syndrome (부착기능이상)

    • 혈소판막의 vWF 수용체 결핍 (GPIb complex)

    • 혈소판 감소 및 거대혈소판, 20분 이상의 BT 연장, PFA-100 closure time 연장, 응집반응시 ristocetin에는 무반응성

    • 진단: flow cytometry

  • Glanzmann thrombasthenia (응집기능이상)

    • 혈소판 표면의 GP IIb/IIIa 복합체 결함

    • 혈소판의 수와 형태는 정상, BT 및 PFA-100 closure time 연장, 응집반응시 ristocetin에 무반응성

    • 진단:flow cytometry

• 원인 및 특징

  • 혈우병 A: 응고인자 VIII 결핍

  • 혈우병 B: 응고인자 IX 결핍

  • 성염색체 열성 유전

• 임상양상

  • 피가 잘 멎지 않음, 코피, 쉽게 멍이 듦

  • 근육혈종

    • 대부분 붓는 증상으로 조기 진단

    • iliopsoas m.: 서혜부, 아랫배, 사타구니 등 애매한 통증, 고관절을 신전하지 못하는 증상 등 → 쇼크 유발 가능

  • 혈뇨

  • 혈관절증: 가벼운 외상, 자발 출혈

    • 발목 (m/c), 무릎, 팔꿈치 등 :” 따끈따끈하다, 저릿하다” 등의 증상 호소
      → 적절한 치료를 받지 않을 경우 연골손상, 탈구, 관절구축으로 인한 장애 발생

• 검사 소견

  • aPTT 의 심한 연장

  • PLT, BT, PT, TT 정상

  • mixing test시 aPTT 가 정상으로 교정됨

• 진단: VIII/ IX인자 정량검사

  • 만약 mixing test에서 교정되지 않는 경우: 억제인자의 역가 측정 검사 필요 (bethesda 검사)

• 치료: 출혈이 의심되는 경우 신체 징후가 뚜렷하지 않더라도 신속하게 응고 인자 투여

  • 혈우병 A: Factor 8 농축물 (없으면 Cryoprecipitate), 경증에서는 DDAVP 투여가 도움

  • 혈우병 B: Factor 9 농축물 (없으면 FFP)

  • 아스피린, NSAID 금기

  • 두부외상이 의심되는 경우 먼저 응고인자 투여 후 영상학적 검사 시행

  • Iliopsoas m. 출혈이나 위장관 출혈로 실혈이 많은 경우 즉시 응고인자 투여

  • 혈관절증이 의심되는 경우 즉시 응고인자 투여

  → 빨리 투여할수록 출혈은 조직손상 전에 더 빨리 멈추며, 결과적으로 필요한 응고인자 양도 적음

• 정의

  • vWF(혈소판 부착, factor 8 운반체 역할 기능)의 양적 감소 또는 질적 이상, 결핍 등으로 인해 발생하는 유전 출혈 질환

  • 상염색체 우성 또는 열성

• 임상양상

  • 쉽게 멍이듦, 코피, 생리과다 등의 점막출혈

• 검사실 소견

  • PT 정상, aPTT 연장, BT 연장

  • vWF:항원 감소, vWF:Ristocetin cofactor 활성 감소, factor VIII 활성도 감소

• 치료

  • DDAVP(desmopression): 치료 후 24시간 수분제한

  • vWF-factor VIII 제제 (immune)

  • EACA, tranexamia acid (치과시술 전 예방)

[1] 홍창의 12e, pg. 939-950