용혈 빈혈

• 정의: 적혈구가 정상적인 수명 (120일)을 살지 못하고 빨리 파괴되어 순환 혈액에서 제거되는 상태로, 골수의 생산능력보다 파괴가 더 많으면 빈혈 발생

• 특징

  • Reticulocyte 증가 (RPI >2.5)

  • 간접 빌리루빈 증가, LDH 증가, haptoglobin 감소

  • 소변, 대변의 urobilinogen 증가

  • 담석 (black pigment stone) 형성

  • 골수 외 조혈 (Extramedullary hematopoiesis)

    • 만성 용혈 빈혈 환아에서 골수의 적혈구계 증식이 과다하면서 조혈기능이 medulla에서 cortical bone까지 확대되어 나타남

    • 두개골 방사선 (hair-on end sign), 장골 골절

      

      
      

• 분류

  • 선천 용혈 빈혈

    • 세포막의 이상: 유전 구상적혈구증, 유전 타원형 적혈구증, 발작 야간 혈색소뇨증

    • 혈색소의 이상: 낫적혈구질환, 탈라세미아, 효소이상 (PK deficiency, G6PD deficiency)

  • 후천성 용혈 빈혈

    • 자가면역 용혈빈혈 (온항체, 냉항체)

    • 약물 유도 면역 용혈

    • 물리적 용혈: march hemoglobinuria, MAHA, 기계 판막 등

      
      

• 정의 및 특징

  • 적혈구의 세포막 골격 구조 (spectrin, ankyrin, band 3, 4.1 protein, glycoporin 등)의 이상으로 초래되는 유전 용혈 빈혈 중 가장 흔함

  • 상염색체 우성 유전

• 임상양상

  • 신생아기 빈혈 및 고빌리루빈 혈증

  • 심한 용혈 시 창백, 황달, 피로감, 무기력, 비장비대, 담석증

  • 용혈이 적으면 성인까지 무증상

• 검사실 소견

  • 혈액검사 : 용혈성 빈혈 (hb 감소, reticulocyte 증가, LDH 증가, indirect hyperbilirubinemia, haptoglobin감소), MCV 정상/약간 감소, MCHC wmdrk

  • PBS: central pallor 가 소실된 작고 진한 구상적혈구, polychromatophilic reticulocyte 증가

• 주요 감별진단: 구상 적혈구가 증가한 경우 면역 용혈 빈혈과 감별 (coomb’s test)

• 진단: 삼투압 취약성 검사, EMA (Eosin-5-maleimide) binding test

  
  

  

  검사 방법: 농도가 다른 여러 시험관에 혈액을 넣고, 각 농도에서 적혈구가 얼마나 용혈되는지를 측정하여 삼투압에 대한 저항성을 평가

  검사 결과: 구형 적혈구는 구조적 취약성으로 인해 일반 적혈구가 용혈되는 삼투압 농도에 비해 높은 삼투압에서 용혈이 시작됨

• 치료

  

  • 빈혈 교정, 엽산 보충(혈색소와 망상구가 정상화될때까지)

  • 심한 빈혈, 잦은 골수저형성/골수 무형성, 성장장애, 심비대: 6세 이후 비장적출술 권고

  • 최소 수술 14일 전까지 Hib, 수막구균, 폐렴구균 백신 접종 완료, 수술 이후 5세까지/수술 후 2년까지 예방적 항생제 투여

• 원인: 골수모세포막의 후천적 이상에 기인 (CD55, CD59, C8결합 단백의 부족)

• 임상양상

  • 소아에서는 드묾 (골수부전, 빈혈, 혈관내 용혈의 소견)

  • 성인: 특징적으로 야간이나 아침에 발생하는 혈색소뇨증, 복통, 두통, 혈구감소증, 광범위 정맥 혈전증

• 진단: flow cytometry - CD55, CD59, FLAER 측정

  

  1. 과립구(Granulocyte) 선별 (위쪽 그래프)

  2. PNH 세포 확인 (아래쪽 그래프)": 선별된 과립구에서 PNH 진단에 핵심적인 표지자들의 발현 여부를 확인

  • X축: CD55 & CD59 (GPI 결합 단백질)

  • Y축: FLAER (GPI 닻 자체에 결합하는 시약)

  정상 (Normal) 결과

  • 우측 상단 (99.88%): 거의 모든 과립구가 FLAER, CD55, CD59 모두에 양성 반응

  PNH 환자 결과: 과립구가 두 집단으로 명확히 나뉨

  • 우측 상단 (12.79%): 정상적으로 모든 표지자를 발현하는 정상 과립구(Normal PMNs) 집단

  • 좌측 하단 (85.88%): FLAER, CD55, CD59 모두에 음성 반응을 보이는 PNH clone

• 치료: eculizumab/ravulizumab, 엽산 보충

  • 급성 용혈 시 prednisone 단기요법 도움

  • 혈전증 동반시 항응고요법

• 원인 및 특징

  • B-globin 유전자 이상으로 낫 모양의 적혈구를 형성하는 질환

  • 아프리카 적도부근, 지중해연안, 인도, 미국 흑인들에서 발병

  • 상염색체 열성 유전

• 임상양상

  • 영아의 면역기능저하, 비장기능 저하, 세균감염에 취약

  • 낫적혈구 형성 소질 (HbAS, heterozygous): 평소에는 sickling이 없다가 심한 운동후, 고지대 환경에서 적혈구 모양이 변화, 말라리아 감염에 저항성 보임

  • 낫적혈구 빈혈 (HbSS, homozygous): 중증 만성 용혈 빈혈, sickle cell crisis (적혈구가 혈관을 폐쇄하며 허혈 병변을 일으킴)

    • hand-foot syndrome, 사지의 급성 통증, 골수/뼈 경색, 비장 경색, 폐경색 등

    • sequestration crisis: 6개월~2세 사이 환아에게 나타나는 치명적인 합병증. 간과 비장에 갑자기 많은 양의 혈액이 괴어 circulatory collapse가 급속히 발생

    • 간기능저하, 황달, 담석, 무혈관 괴사, 중증 감염, 신경학적 합병증

• 진단: PBS, 혈색소 전기 영동법

  

• 치료

  • 대증치료: 진통제, 항생제, 수혈 (혈색소는 10g/dL이상으로 올리지 않음)

  • hydroxyurea: 생후 9개월부터 사용 (+L-glutamine은 5세이상에서 병용)

  • 조혈모세포이식: 완치 치료법

• 정의 및 특징

  • 혈색소 polypeptide chain (α,β, γ, δ) 생성의 이상이 생겨 발생하는 유전 저색소 빈혈

  • 지중해, 아프리카, 중동, 인도, 동남아 인종에서 호발

    
    

• Homozygous β thalassemia (thalassemia major)

  • 임상양상

    • 6개월 이후 영아기의 중증 용혈 빈혈 발생

    • 수질 및 골수외 조혈 증가: hair on end sign, frontal bossing

    • 간비대, 녹황색 얼굴 (철분침착 및 황달), 성장지연, 당뇨병, 심질환

  • 진단: PBS, 전기영동

    

  • 치료: 반복 수혈, 철킬레이트화 제제 (deferoxamine), 예방적 비장 절제, 조혈모세포 이식 등

• 정의: 적혈구의 당 대사 효소의 결함에 의해 발생하는 용혈성 질환

• 분류 및 특징

  • pyruvate kinase deficiency

    • 빈혈 황달, 비장비대, 망상적혈구 증가, 자가용혈검사 증가 (당 첨가시 용혈이 감소하지 않음)

    • 진단: PK 효소 활성도 측정

    • 치료: 신생아 교환수혈, 적혈구 수혈 (± 철 킬레이트화), 심한 경우 5-6세 이후 비장절제

  • G6PD deficiency

    • 급성 중증: 빈혈, 혈색소혈증, 혈색소뇨증, PBS Heinz body 발견

    • 감염, 약제 (아스피린, 설파제, 항말라리아제)에 의해 급성 악화 가능

    • 진단: 적혈 구 내 G6PD활성도 측정

    • 치료: 보존요법 (용혈 시 수혈), 급성 악화 예방이 가장 중요

• 정의: 적혈구 외의 원인으로 적혈구의 조기파괴가 발생하는 질환 (적혈구 내부 항원에 대한 항체 형성)

• 특징: Coomb’s 검사 양성

  
  

[온항체 자가면역 용혈빈혈]

• 원인

  • 대부분 특발형

  • 2차 발생도 가능 : 림프종, SLE, 난소종양, UC, 면역결핍질환, 약제 (cephalosporin, penicillin, quinidine)

• 임상양상

  • 급성형: 2-12세 소아 발병, 호흡기 감염 선행, 식은땀, 창백 황달, 발열, 혈색소뇨증, 심한 비장비대

  • 만성형: 영아, 12세 이상의 소아에서 발병, 수개월-수년동안 용혈 지속, 전신질환과 연관

  • Evans syndrome: ITP가 동반되는 경우로 예후가 불량

• 검사 소견

  • Coomb’s test 강양성, 항체는 35-40도에서 작용, IgG

• 치료

  • 원인제거, 빈혈 교정

  • 용혈이 심하고 심각한 빈혈이나 증상 발생시: 프레드니손 투여

  • 스테로이드 효과가 없거나 고용량이 필요하면 IVIG 투여 가능

  • 반응이 없는 만성형: rituximab

[냉항체 (cold agglutinin)]

• cold agglutinin disease

  • 항체는 낮은 온도에서 작용, IgM, 보체 필요. 바이러스나 마이코플라즈마 감염시 항체 증가

  • 임상양상: 추위에 노출되면 혈관 내 용혈 일으킴 → 혈색소혈증, 혈색소뇨증

  • 치료: 추위 노출 회피, 원인 질환 치료, 필요시 수혈, 용혈이 심하면 면역억제제 / plasmapheresis 필요

• Paroxysmal cold hemoglobinuria

  • Donath-landsteiner 용혈소에 의해 일어나는 용혈 빈혈, P 항원과 잘 반응

  • 매독, 바이러스 감염 관련성

  • 대부분 자연회복, 추위 노출 회피, 필요시 수혈

[1] 홍창의 12e, pg. 912-920