결장암 (colon cancer)

기본 개념

결장암 (잘록창자암, colon cancer)

임상 양상
- 대변 잠혈반응 (+), 빈혈, 체중감소 등
- Rt. sided colon cancer: 하복부 덩이, 철결핍 빈혈, 소화불량 (obstructive symptom은 드묾)
- Lt. sided colon cancer: 배변 습관 변화, 폐색증상(변비), 변 굵기 감소/뒷무직, 혈변
위험인자: 흡연, 식이습관, 유전 증후군, IBD 등

진단 및 평가
- 직장수지검사(DRE) : 위장관출혈/혈변 확인 및 직장암 배제 (선지에 있으면 우선 고려)
- 대변잠혈반응
- 대장내시경 및 조직검사 (확진)
- 복부골반 CT: 병변 위치/크기 확인, 병기 평가
- 흉부 CT, PET-CT: 원격전이 평가
- MMR 또는 MSI 검사: 모든 대장암 환자에서 필수
- KRAS, NRAS, BRAF 유전자 변이": 원격전이 있을 경우 필수
영상 소견
- 바륨대장조영술: apple core sign
- CT: wall thickening with obstruction (병변 근위부 dilatation, 병변 원위부 collapse)
병기 (AJCC 8th)
- T staging
  - Tis: 점막층에 국한 (muscularis mucosa를 넘지 않음)
  - T1: 점막하층에 국한
  - T2: 고유근층에 국한
  - T3: 고유근층을 넘어 대장주위지방층까지 침범 (pericolorectal tissue)
  - T4: visceral peritoneum (T4a) 또는 근처 다른 장기/구조물 침범 (T4b)
- N staging
  - N1: 주위림프절 1-3개 전이
  - N2: 주위림프절 4개 이상 전이
- M staging
  - M0: 원격전이 없음
  - M1: 원격전이 있음
→ Stage 1: T1~2N0M0
→ Stage 2: T3~4N0M0
→ Stage 3: Tany N1+ M0
→ Stage 4: Tany Nany M1
치료: 대장암의 완전 절제가 원칙
Stage 1 : 근치적 수술 후 경과관찰
- cT1N0M0 이면 내시경적 절제도 가능
  ** 단, 저분화도/미분화도, 림프혈관침범, 절제연 양성, 깊은 점막하 침범 (1000um) 등의 고위험 소견 시 추가적인 수술적 절제 필요 (malignant polyp 단원 참고)
Stage 2 : 수술 ± 보조항암화학요법*
*고위험군: T4, 저분화도/미분화도, 림프혈관침범, 장폐색, 국소천공 등 에서 시행

Stage 3 : 수술 후 보조 항암화학요법
- 표준요법 (MSS tumor): FOLFOX or CAPEOX
** dMMR/MSI-H 종양: 2기에서는 보조항암치료를 권고하지 않으며, 3기에서도 신중히 고려

Stage 4 (원격전이)
- 원발병소와 간/폐 전이병변 모두 절제 가능 (synchronous liver/lung only, resectable)
  : 대장암 절제 + 전이 절제 + 보조항암화학요법 (FOLFOX/CAPEOX)
- 복강/복막 전이 (synchronous abdominal/peritoneal metastasis)
  - 폐색증상 없음: 항암화학요법
  - 폐색증상 존재: 완화수술 (절제/장루/스텐트/우회수술) 및 항암요법
- 절제 불가능(synchronous unresectable): 고식적 항암화학요법
  - MSS tumor: FOLFOX or FOLFIRI + 표적치료제 (bevacizumab)
  - MSS & RAS/RAF wildtype: cetuximab or panitumimab
  - MSI-H tumor: 1차 치료로 PD-1 inhibitor 사용
  - BRAF V600E mutation: encorafenib + cetuximab병용요법 권고
  - HER2 (+): tucatinib + trastuzumab
- 절제 후 추적관찰 중 metachronous metastasis 가 발생한 경우
  - resectable: 전이병변절제 + 항암요법
  - unresectable: 항암치료
암 위치에 따른 수술 방식
- 우측 : 우측결장 절제술 (Right hemicolectomy)
- 좌측 : 좌측결장 절제술 (Left hemicolectomy)
- 구불결장 병변 : 구불결장 절제술 sigmoidectomy (=전방절제술, anterior resection)

[1] Harrison 22e, pg 653-659

[2] 2024 NCCN colon cancer

[3] 대장암 항암치료의 현주소: 업데이트된 치료 전략 (2024)

하트만 수술

구불결장을 절제한 후 일시적 결장루와 직장낭을 형성

좌측대장에 암이나 염증성 질환이 있어 대장의 절제가 응급하게 필요하지만 대장을 잘라낸 후 바로 이을 수 없을 때 (폐색으로 인해 장 정결 불가, 누공, 열창, 관통상, 천공, 감염 등의 상황), 장 절제 후 장루를 만드는 수술이다.

전공의 시험 개념

대장암 폐색과 천공

대장/직장암으로 인해 장 폐색이나 장 천공이 발생하는 경우 이는 응급 상황에 해당한다.

장 폐색이 처치되지 않은 채 지속되면 장 허혈이 진행되어 천공으로 이어질 수 있고, 폐색된 장에 천공이 발생하면 대변이 복강내로 누출되면서 심한 복막염 및 패혈증으로 이어질 수 있다. 따라서 신속한 처치가 필요하다.

폐색 (Colon cancer Obstruction)

증상 : 매우 얇은 대변, 변비와 복부팽만이 심해짐, 구토 발생
치료의 목적 : 장폐색 완화, ischemic bowel 과 원발암 절제
- Rt sided obstruction : 우측 대장 절제술 + primary ileocolic anastomosis
- Lt sided obstruction : 스텐트 삽입 후 interval colectomy / diverting colostomy 후 interval colectomy » emergent colectomy (하트만 수술/응급 절제및 일차문합)
  ⁺스텐트 삽입은 장허혈 및 천공이 의심될 경우 금기이다.
  ⁺ 사비스톤 21판에서는 하트만 수술 또는 대장절제 및 일차문합을 치료 원칙으로 기술하고 있고, stent 를 사용한 bridging에 대해서는 개별적 판단 하에 시행할 것을 제안하고 있으나 2022 ASCRS 가이드라인에서는 응급으로 절제하는 것 보다는 stent나 diverting colostomy를 우선 시행한 후 interval colectomy를 시행할 것을 우선 권고하고 있다. ^[2]2024년도 전공의시험문제에서 하트만술식과 스텐트삽입 후 장절제 중 답을 골라야하는 문제가 출제되었다.2024 PE 외과 19번
- Obstruction & incurable & 기대 여명 1년 미만인 경우: palliation (스텐트, 장루)^[2]

천공 (Colon cancer perforation)

천공에 의해 농양이나 generalized peritonitis가 발생한 경우 primary anastomosis가 어려운 경우가 많고, 그럴 경우 장루(ostomy)를 형성한다.

치료
- Right sided perforation : 우측 대장 절제술
- Left sided perforation : 하트만수술 / 좌측대장 절제술
- Left sided colon cancer 이면서 cecal perforation이 발생한경우 : subtotal colectomy

[1] Sabiston 26e. pg.1377-1378

[2] The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colon Cancer, DISEASES OF THE COLON & RECTUM VOLUME 65: 2 (2022)

[3] 2017 WSES guideline guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation, World Journal of Emergency Surgery volume 13, Article number: 36 (2018)

연습문제 15문제

0/15 완료