대장암의 간 전이로 간 절제술을 할 때 milan criteria 만족하지 않아도 가능한가요?

대장암의 간 전이 병변은 밀란 기준(Milan criteria)을 만족하지 않아도 절제가 가능합니다. 질문하신 병변의 개수(4개 이상)나 크기(5cm 2개 등) 자체가 간 절제술의 절대적 금기증이 되지는 않습니다.

이에 대한 명확한 근거와 상세 해설은 다음과 같습니다.

1. 밀란 기준(Milan criteria)의 적용 대상 오인 밀란 기준(단일 종양 5cm 이하, 혹은 3개 이하이면서 각각 3cm 이하 등)은 **간세포암(HCC) 환자에서 '간 이식(Liver Transplantation)'**의 적응증을 평가할 때 사용하는 기준입니다. 대장암의 간 전이(Colorectal Cancer Liver Metastasis, CRLM)에 대한 '간 절제술(Liver Resection)'에는 해당 기준을 적용하지 않습니다.

2. 대장암 간 전이의 절제 가능성(Resectability) 평가 기준 대장암 간 전이에서 수술적 절제 여부를 결정하는 핵심은 종양의 크기나 개수라는 단순한 수치가 아니라, **'완전 절제(R0 resection) 가능성'**과 **'수술 후 충분한 잔존 간 용적(Future Liver Remnant, FLR) 확보'**입니다.

다음의 조건을 만족한다면 개수나 크기에 상관없이 절제가 가능한 것으로 봅니다.

• 완전 절제(R0): 모든 간 전이 병변을 미세 현미경적 잔류 암세포 없이 완전히 절제할 수 있어야 합니다.
• 잔존 간 용적(FLR) 및 기능 보존: 수술 후 남는 간이 전체 간 용적의 최소 20%(항암화학요법을 받은 경우 30%, 간경변이 있는 경우 40%) 이상이어야 하며, 남은 간에 적절한 혈류 유입(portal vein, hepatic artery), 혈류 유출(hepatic vein), 그리고 담도 배액(biliary drainage)이 보존되어야 합니다.

3. 개념서 내용과의 연계 제공해주신 개념서의 Stage 4 (원격전이) 항목을 보면, **"원발병소와 간/폐 전이병변 모두 절제 가능 (synchronous liver/lung only, resectable)"**할 경우 대장암 절제 + 전이 절제 + 보조항암화학요법을 시행한다고 명시되어 있습니다.

여기서 말하는 '절제 가능(resectable)'의 의미가 바로 위에서 설명한 'R0 절제 및 적절한 FLR 확보'를 의미합니다. 전이 병변이 4개 이상이거나 크기가 큰 경우 재발 위험 등 예후가 상대적으로 불량할 수는 있으나, 해부학적으로 완전 절제가 가능하다면 수술적 절제를 적극적으로 고려하는 것이 최신 대장암 치료 가이드라인(NCCN 등)의 원칙입니다. 필요한 경우 수술 전 선행항암화학요법(Neoadjuvant chemotherapy)을 통해 크기를 줄인 후 절제를 시도하기도 합니다.