성인 전문소생술 (ACLS) : 심정지 2 - 전문소생술

1. 초기 평가 및 모니터링

• 전문 소생술팀이 현장에 도착하면 즉시 심전도 감시 및 제세동 전극 부착

• 심전도 리듬 분석 및 충격 필요 여부 판단

• 파형 호기말 이산화탄소 분압(Waveform capnography) 감시 및 현장 진료 초음파(POCUS) 준비

  
  

2. 충격 필요 리듬 (VF / pVT)

• 심실세동(VF) 또는 무맥성 심실빈맥(pVT)

• 즉시 제세동 시행

  • biphasic: 120-200J (제조사 권장량, 모를경우 200J)

  • monophonic: 360J

  • 모를 경우 최대 에너지)

• 제세동 후 즉시 2분간 심폐소생술 → 리듬확인

• 약물 투여 및 경로 확보:

  • IV(정맥) 경로 우선 시도, 실패 시 IO(골내) 경로 확보

  • 에피네프린 1mg: 신속히 투여 (이후 3-5분 간격)

  • 항부정맥제: 2번째 제세동 및 심폐소생술 후에도 VF/pVT가 확인되면, 3번째 제세동을 시행하고 2분간 심폐소생술을 시행하는 중에 아미오다론/리도카인을 주사

    • 아미오다론 (300mg bolus, 필요시 150mg 추가) 또는

    • 리도카인 (1-1.5mg/kg, 필요시 0.5-0.75mg/kg 추가)

    • 충격필요리듬이 지속되는 경우 초기 ½ 용량으로 1회 반복투여 가능

3. 충격 불필요 리듬 (Asystole / PEA)

• 무수축(Asystole) 또는 무맥성 전기활동(PEA)

• 즉시 심폐소생술 시행 (2분간)

• 에피네프린 1mg: 가능한 빨리 투여, 이후 3-5분 간격 반복

  
  

4. 가슴압박과 인공호흡

   • 전문 기도 확보 전까지 가슴압박과 인공호흡의 비율은 30:2

   • 가슴압박: 흉골하부의 1/2지점, 5cm 깊이, 100-120회/분, 손뒤꿈치로 압박. 충분한 이완. 가슴압박 중단 시간(hand-off time) 최소화, 제세동 후 바로 가슴압박 시행

   • 백마스크 인공호흡: 1회 호흡량 500-600ml (1.5L 백의 1/3만 배깅), 기도개방하고 1회당 1초에 걸쳐 시행. 100% 산소 투여, 백마스크 인공호흡 시 가슴압박 잠시 중단

     
     

   ** 성인 심정지 환자에게 심폐소생술을 하는 동안 백마스크 또는 전문 기도기 삽관 중 어느 방법을 선택해도 된다.
   ** 가슴압박은 전문기도 확보전까지는 인공호흡할 때, 심장리듬을 확인할 때, 제세동을 시행할 때만 중단하는 것이 이상적이다. 가슴압박이 지속적으로 잘 수행될 수 있다고 판단될 때에 신속하게 정맥로확보와 전문기도 확보등의 침습적 술기를 시행한다.
   ** 과환기는 심폐소생술에 악영향을 미치므로 주의한다.

   
   

5. 전문 기도기 삽관

   • 고품질 심폐소생술이 진행되고 에피네프린이 적절히 투여되고 있다면 전문 기도기를 삽관할 수 있음

   • 6초당 1회의 속도로 인공호흡을 시행

   • 호기말 이산화탄소 분압 감시

   • 삽관이 어렵거나 실패한 경우 백마스크 인공호흡 유지

     
     

6. 가역적 원인(5H5T) 확인 및 교정, 현장 진료 초음파(POCUS) 활용

   가역적 원인 (5H5T)

   • 5H: Hypovolemia(저혈량증), Hypoxia(저산소증), Hydrogen ion(산증), Hypo/Hyperkalemia(저/고칼륨혈증), Hypothermia(저체온증)

   • 5T: Tension pneumothorax(긴장성 기흉), Tamponade(심장눌림증), Toxins(독성물질), Thrombosis(폐색전증), Thrombosis(관상동맥색전증)

   
   

[1] 2025년 한국 심폐소생술 가이드라인, pg.124-128

[충격 필요 리듬 (Shockable)]

• 심실세동 (Vfib): 심근세포들이 서로 조화를 이루지 못하고 개별적으로 분당 300회 이상 수축과 이완을 하게 되어 혈액을 뿜어내지 못하며, 실제적으로 심정지와 같은 상태가 유발

  

  • 유의미한 QRS가 관찰되지 않으며, 매우 빠른 속도로 baseline이 흔들리는 파형 (oscillatory wave)이 나타남.

  • 시간이 지나며 진폭과 진동수가 감소되다가 수분 내로 무수축으로 진행

  • 유일한 치료 방법은 전기적 제세동이며, 1분마다 생존률이 10%씩 감소

• 무맥성 심실빈맥 (pVT, pulseless VT): 심실에서 유발된 빈맥으로 넓은 QRS군이 형성되며, 심신 빈맥의 맥박수가 최대 심박수에 접근하는 경우 심박출량이 저하되어 심정지가 유발되는 리듬

  

  • 단형(monomorphic) VT와 다형(polymorphic VT)로 구분

[충격 불필요 리듬 (Unshockable)]

• 무맥성 전기활동 (PEA, pulseless electrical activity): 비교적 정상적인 심전도 리듬이 관찰되지만, 맥박을 만들 수 있을 정도의 실질적인 심근 수축을 유발하지 못하는 상태. (동성리듬 이외에도 상심실성 리듬, 방실접합부리듬, 심실 리듬, 심실고유리듬, 방실차단 리듬 등이 보일 수 있음)

  • 진성 PEA : 심장의 전기활동은 있으나 심장이 수축하지 않아 심박출량이 없는 상태 (심근경색, 칼슘길항제/베타차단제 중독, 심한 산혈증, 고칼륨혈증, 저칼륨혈증)

  • 가성 PEA : 심근의 전기활동과 기계적 수축은 유지되지만 정맥 환류가 감소하여 맥박이 측정되지 않는 상태 (폐동맥색전증, 인공심장판막폐쇄, 대량 실펼, 심장 눌림증, 긴장성기흉, 대동맥류 파열 등)

• 무수축 (Asystole): SA node에서 전기자극을 생성하지 못하고, 심장의 다른 pacemaker 또한 escape rhythm을 만들어내지 못하는 상태로, 심장이 전기적으로 사망한 상태를 의미

  

  • 심전도 파형이 관찰되지 않는 실선으로 나타나며, 분당 6회 이하의 심실 자극은 무수축으로 간주

  ** 임종 파형 (Agonal rhythm) : 느리고 넓은 QRS형태를 보이는 심실고유리듬 (idioventricular rhythm)이 분당 20회 미만으로 나타나는 형태. 무수축으로 진행하기 직전의 파형이며, asystole로 간주하고 처치

• 가슴압박의 자세와 위치

  • 가슴뼈 (sternum) 아래쪽 절반을 압박 (xiphoid process 이하를 압박하지 않도록 주의)

  • 자세: 단단한 바닥에 눕히고, 구조자의 팔꿈치를 펴고 수직으로 압박. 구조자의 주된 손(dominant hand)이 아래로 향하는 것이 유리

• 가슴압박의 깊이, 속도, 이완

  • 깊이: 성인 약 5cm (최대 6cm 넘지 않도록 주의)

  • 속도: 분당 100-120회

  • 이완: 압박 후 가슴이 완전히 원래 위치로 돌아오도록 충분한 이완 (압박:이완 시간 1:1)

  • 중단 최소화: 가슴압박 분율(Fraction)을 최소 60% 이상 유지 권고

  ** 임산부의 심정지

  20주 이상의 산모는 자궁이 하대정맥과 대동맥을 압박하여 정맥 환류가 감소하고 심박출량이 30-40%까지 감소하는 것으로 알려져 있다. 산모의 자궁을 왼쪽으로 밀어 이동시키는 것은 대동맥과 대정맥 압박을 피할 수 있는 가장 쉬운 방법이며, 산모가 바로 누운 상태에서 가슴압박을 시행할 수 있으므로 산모를 왼쪽으로 비스듬히 눕게 하는 것보다 더 효율적일 수 있다.

  20주 이상의 임신부 또는 배꼽 상부에서 자궁이 만져지는 임신부에게 초기 4분 동안 심폐소생술을 시행했음에도 소생이 되지 않는 경우에는 가능한 한 빨리 제왕절개를 시행할 것을 권고한다

• 백마스크 인공호흡 (Bag-mask ventilation)

  • One-hand technique : 한손 엄지와 검지로 마스크의 위아래를 감싸고, 나머지 세손가락으로 하악각을 잡음 (E-C maneuver). 다른 손으로 백을 잡음

  • Two hand technique : 두명의 구조자가 있을 때, 한명은 양손의 엄지와 검지로 마스크를 감싸고 중지, 약지, 검지로 하악각을 잡음. 다른 한명은 백을 잡음

  • 전문기도기가 확보되기 전엔 압박:호흡 비율을 30:2로 유지. 전문기도기가 확보된 경우 가슴압박의 중단 없이 6초마다 1회씩 (분당 10회) 호흡을 시행

  • 산소: 가능한 한 100% 산소 투여

[1] 2025년 한국 심폐소생술 가이드라인, pg.66-70, 127, 159

• 제세동 (Defibrillation): 극히 짧은 순간에 강한 전류를 심장에 통과시켜 심실세동을 종료시키고 정상적인 전기활동을 할 수 있도록 유도하는 치료

  • 적응증 : 심실세동, 무맥성 심실빈맥

  • 주의사항: 시행 전 털 면도 필요. ICD나 permanent pacemaker를 삽입한 환자는 기계 주위에 전극을 부착해서는 안됨

    
    

• 3회 이상 연속적으로 제세동을 받은 후에도 충격가능리듬이 지속되는 경우 벡터변화 제세동 또는 이중연속제세동을 시도할 수 있다 (2025 가이드라인 업데이트)

  • 벡터 변화 제세동 (Vector Change): 패드 위치를 전-후(Antero-posterior)로 변경하여 시행

  • 이중연속제세동 (DSD): 2대의 제세동기를 이용하여 순차적으로(거의 동시에) 충격을 가하는 방법 고려 가능

[1] 2025년 한국 심폐소생술 가이드라인, pg.140-143

[투여 약물]

• 혈관수축제

  • 에피네프린 : 1 mg IV/IO (3–5분마다 반복)

  • 주의: 바소프레신 혼용이나 대체 투여는 일상적으로 권고하지 않음

• 항부정맥제

  : 2회의 제세동에도 심실세동/무맥성 심실빈맥이 지속될 때 (불응성 VF/pVT)는 아미오다론과 리도카인 중 하나의 사용을 고려

• 기타 약물

  • 탄산수소나트륨: 루틴 투여 비권장. 고칼륨혈증, 삼환계 항우울제 중독 등에서만 고려

  • 칼슘 : 루틴 투여 비권장 (생존율 개선 근거 없음). 고칼륨혈증, 칼슘채널차단제 중독 등에서만 고려

  • 스테로이드: 심장정지 중 루틴 투여 비권장

[투여 경로]

1) 정맥 내 투여 (IV) - 가장 선호되는 경로

• 주의사항: 말초정맥으로 약제를 투여할 경우 bolus 투여 후 20ml 의 수액을 shooting하고 팔을 올려줌으로써 중심순환에 빨리 도달할 수 있도록 한다.

2) 골내 주사 (IO): 정맥로 확보가 어렵거나 실패한 경우 차선책으로 시행

• 약제 투여 후 생리식염수 10-20ml를 일시 투여하고, 삽입된 바늘은 24시간 이내 제거

• 부위: 성인은 상완골 경부가 선호됨

• 합병증: 골절, 구획증후군, 혈관밖유출, 성장판 손상, 지방색전증, 가피, 근육괴사, 골수염 등 발생 가능

• 절대적 금기: 골절/압궤손상 주변, 골형성 부전증(osteogenesis imperfecta), 같은 부위 골간내 투여가 시도된 적 있는 경우, 주입부위의 피부감염이나 화상

  

3) 기관내 투여 (Intratracheal route): 정맥로확보와 골내 투여로를 확보할 수 없을 때, 일부 약물에 한하여 기관삽관된 환자에게 기관내로 약물 투여를 고려할 수 있음. 약물 농도를 예측할 수 없고, 생존율이 낮아 다른 방법에 비해 권장되지 않음.

• 정맥 용량의 2-2.5배 투여, 에피네프린은 10배 용량 투여

• 투여시 10ml 이상의 생리식염수/증류수로 희석하여 기관에 직접 분사 → 백마스크로 과환기 5회 시행

• 투여 가능 약물 : 에피네프린, 바소프레신, 리도카인, 아트로핀, 날록손

[1] 2025년 한국 심폐소생술 가이드라인, pg.134-138

호기말 이산화탄소분압, 관상동맥 관류압, 이완기 동맥압, 중심 정맥 산소포화도가 심폐소생술 중 대표적인 생리적 모니터링 지표로 사용될 수 있다

• 호기말 이산화탄소 분압 (ETCO₂)

  • 정상 순환상태에서는 35-40mmHg이지만 심정지에서는 폐관류가 일어나지 않아 0에 수렴

  • 대표값과 양적 파형(quantitative waveform)을 확인
    : 소생술 중 혈역학적 감시, 자발순환 회복가능성 예측, 기관 삽관 위치 확인 시 활용

    • 기관내삽관 위치 확인: 기관삽관 후 6회의 양압환기 후에도 전형적인 ETCO2의 파형이 보이지 않으면 식도 내 삽관을 의심

      

    • 심폐소생술의 질 평가: CPR 중 ETCO₂ 목표: ≥10 mmHg → 폐의 관류량을 반영하며, 가슴압박 깊이와 속도를 유지하는데 기준을 제시하고, 시행자의 피로도 확인에 도움

    • 자발순환 예측 지표

      • 20분동안 지속적으로 10mmHg 미만으로 유지되면 자발 순환 회복 될 가능성이 낮음을 시사

      • ETCO2가 갑자기 정상 수치(30-40mmHg)로 회복: ROSC 의 지표

      

• 관상동맥관류압 (Coronary Perfusion Pressure, CPP)

  • 정의 및 계산: 심근에 혈류를 공급하는 압력

    • CPP=이완기 동맥압 (DAP)−이완기 우심방압 (DRAP)

    • 임상적 대용치: CPP=요골동맥압−중심정맥압 (CVP)

  • 임상적 의의:

    • 심근 혈류량 및 자발순환회복(ROSC) 가능성과 직결됨

    • 목표치: CPR 중 15 mmHg 이상 유지 필수 (15 mmHg 미만 시 ROSC 가능성 희박)

      
      

• 이완기동맥압 (Diastolic Arterial Pressure, DAP)

  • 정의: 심폐소생술 중 이완기(가슴 압박 해제 시)에 측정되는 동맥압

  • 특징: 동맥 내 카테터(A-line)가 거치된 경우 지속적인 모니터링 가능

  • 임상적 의의:

    • 목표치: 20~25 mmHg 이상 유지 권장

    • 기준치 미달 시 자발순환회복(ROSC) 가능성 낮음

      
      

[1] 2025년 한국 심폐소생술 가이드라인, pg.131-133, 156, 177

고식적인 심폐소생술로 자발 순환이 회복되지 않았으나, 자발 순환이 회복된다면 신경학적 회복을 기대할 수 있는 가역적 원인에 의한 심정지환자에게 적용

• 일률적 기준을 제시하기 어려우나, 다양한 연구에서 다음의 적응증을 공통적으로 제시 (다음 모두를 만족할 경우 치료가 효과적)

  • 75세 미만

  • 초기 심전도 리듬이 충격필요리듬인 경우

  • 교정 가능한 원인 혹은 심인성 원인에 의한 심장정지

  • 목격된 심정지

  • 심장정지로부터 심폐소생술 시작까지의 시간(no flow time)이 5분 이내

  • 10분 이상의 전문 소생술에 반응이 없는 경우

  • 심장 정지 시간이 총 60분 이내인 경우

• ECPR에는 심장과 폐를 모두 보조해주는 VA-type ECMO 만 사용된다.
  (정맥에서 혈액을 빼서 동맥으로 넣어주어 우심방-우심실-폐동맥-폐-폐정맥-좌심방-좌심실-대동맥을 모두 우회)

  ** VV-type ECMO: 대퇴정맥에서 빼서 내경정맥으로 혈액을 넣어주어 폐를 대체

[1] 2025년 한국 심폐소생술 가이드라인, pg.153-155