수술 부위 감염 (surgical site infection)

• 정의: 수술 후 30일 이내, 혹은 이식물(implant)이 삽입된 경우 90일 이내에 수술 부위 또는 그 주변에 발생한 감염

• 분류

  

  • Superficial Incisional SSI : 절개창의 피부와 피하지방층의 감염이 발생하면서 다음 중 하나 이상을 만족

    • 화농성 삼출물

    • 조직/삼출물 배양 검사 결과 미생물이 동정된 경우

    • 국소 감염의 증상/징후가 하나 이상 동반되는 경우 (통증, 압통, 국소부종, 발적, 열감)

  • Deep Incisional SSI: 절개창의 근막, 근육층 감염이 있으면서 다음 중 하나 이상을 만족

    • 창상에서 분비되는 화농성 삼출물

    • 38도 이상의 발열과 국소 통증/압통 + 봉합부위가 벌어지거나 외과의가 의도적으로 재개방하는 경우

    • 신체진찰/재수술/영상학적 검사에 의해 절개부위 농양이나 깊은 창상부위 감염이 발견되는 경우

  • Organ/Space SSI: 수술 중 조작된 해부학적 구조물 (장기/공간)의 감염이 있으면서 다음 중 하나 이상을 만족

    • organ/space에 삽입된 배액관에서 화농성 삼출물이 확인되는 경우

    • 조직/삼출물 배양 검사 결과 미생물이 동정된 경우

    • 신체진찰/재수술/영상학적 검사에 의해 절개부위 농양이나 organ/space 감염이 발견되는 경우

• 원인균

  • 모든 창상감염을 통틀어 가장 흔한 원인균은 S. aureus

  • 피부와 연조직 감염 : S.aureus, CoNS를 포함한 gram-positive cocci

  • 구강/구인두 감염 : gram-positive anaerobic cocci가 흔한 원인

  • 충수돌기절제, 담관수술, 대장/직장 수술 : 그람음성균, 혐기균

  • 산부인과 수술 : 그람음성균, enterococci, GBS, 혐기균

  • 비뇨기수술 : 그람음성균

    
    

• 치료 : 감염원 조절 + 항생제 투여/조절 + 창상 관리

  • Incisional SSI

    • 감염원 조절 : 창상 개방, 세척, 감염조직절제, prosthetic material/mesh 제거

    • 창상관리 : daily saline wet-gauze dressing

    • 전신 항생제 : 전신 감염의 증상/징후 동반 시 경험적 항생제 투여
      발열 38.5도 이상/ HR >110bpm, WBC > 12,000, cellulitis 발생 (발적이 창상 경계보다 5cm 이상 확장)

  • Deep/Organ/space SSI

    • 감염원 조절: CT/US guided drainage, surgical drainage/irrigation 등

      well-contained abscess이고 경피적 접근이 가능하면 경피적 배농을 시행, 경피적 접근이 불가하거나 농양이 여러 개 발생한 경우, 광범위한 감염의 경우 수술적 감염원 조절이 필요

    • 전신 항생제

  
  

[1] Sabiston 21e. pg. 223-226, 242-244

• 수술 전 예방적 항생제의 적응증

1. 인공장치를 삽입하는 청결 수술

2. 모든 청결-오염 수술

3. 계획된 오염 수술

   • 응급으로 시행하는 오염 수술(e.g 위장관 파열 등), 불결/감염 창상은 예방적 항생제가 아닌 치료적 항생제를 투여한다

4. 수술 후 감염 위험이 높은 환자군: 면역저하자, 면역억제제 복용중, 영양결핍 등

• 예방적 항생제 (Prophylactic Antibiotics)

  • 적응증: Class I 중 인공삽입물 사용 시, 모든 Class II (Class III, IV는 치료적 항생제 사용)

  • 투여 시점: 피부 절개 전 60분 이내 투여 완료 (Vancomycin, Fluoroquinolone은 120분 이내)

  • 재투여(Redosing)

    • 수술 시간이 항생제 반감기의 2배를 초과할 때

    • 출혈량이 많은 경우 (>1,500mL)

  • 종료 시점: 수술 종료 후 24시간 이내 중단 (심장 수술은 48시간)

• 수술 전/중 예방적 처치 (SSI Bundles)

  • 피부 소독: Alcohol-based Chlorhexidine이 Povidone-iodine보다 우월

  • 제모: 필요 시 수술 직전 Clippers 사용 (Razors 사용 금지: 감염 위험 증가)

  • 체온 유지: 수술 중 정상 체온(Normothermia, >36℃) 유지 (저체온은 면역 저하 및 혈관 수축 유발)

  • 혈당 조절: 수술 전후 혈당 < 180~200 mg/dL 유지 (당뇨 여부 무관)

  • 산소 공급: 수술 중 및 직후 고농도 산소(FiO2 80%) 투여 권장 (WHO/CDC 가이드라인)

  • 금연: 수술 최소 4주 전부터 금연 권장

  • 장 정결: 대장 수술 시 경구 항생제 + 기계적 장 정결 병합 요법이 SSI 감소에 효과적

자세한 내용은 전공의개념서 > 수술부위감염단원 참고

• 정의: 피부, 피하조직, 근막, 근육 등을 포함하여 광범위한 괴사를 일으키는 중증 감염 (Necrotizing fasciitis 등 포함)

• 원인균

  • Type I (Polymicrobial): 호기성/혐기성 균 혼합 감염 (가장 흔함)

  • Type II (Monomicrobial): Group A Streptococcus (GAS), S. aureus

  • 기타: Clostridium perfringens (Gas gangrene), Vibrio vulnificus (간질환 환자)

• 진단

  • 임상 소견: 극심한 통증(Pain out of proportion), 부종, 발적, Crepitus(염발음), 피부 괴사/수포(Bullae), 전신 독성 증상(패혈증)

  • 영상 검사: CT 등에서 Gas in soft tissue (연조직 내 가스), Fascial thickening

  • 수술적 탐색(Surgical exploration): 진단이자 동시에 치료, 근막의 회색 변색(Dishwater pus) 및 저항 없는 박리 확인 (Finger test/Push test 양성)

    2cm 절개창을 낸 뒤 절개창의 경계부위를 손가락으로 밀었을 때 피하층이 1cm 이상 밀리면 양성 소견 → 수술적 debridement 적응증

• 치료

  • 수술적 치료: 즉각적이고 광범위한 괴사 조직 절제술 (Debridement) (가장 중요, 생존율 향상 핵심)

    • 필요 시 24-48시간 내 2nd look operation 시행

  • 항생제: 광범위 항생제 (Carbapenem or Piperacillin-tazobactam + Vancomycin + Clindamycin 등)

    • Clindamycin: 독소 생성 억제 효과(Toxin inhibition)

  • 보조 요법: 수액 소생술, 영양 공급

  • 고압 산소 치료 (Hyperbaric Oxygen Therapy, HBO): 혐기성 균 억제 및 조직 산소 분압 상승을 위해 고려 가능 (단, 수술적 제거가 우선)

    
    

[1] Sabiston 22e, pg.109