창상치유

창상이 치유되는 과정은 염증기 → 증식기 → 성숙기 총 3단계로 나뉜다. 각 단계는 서로 겹쳐서 발생하며, 크기가 큰 상처의 경우 동시다발적으로 진행할 수도 있다.

• 염증기 (Inflammatory phase)

  : 조직 손상에 대해 면역세포, 혈관, 염증 매개체들이 관여하는 국소적 보호반응

  • 지혈 (Hemostasis) : 손상된 혈관내피에 혈소판이 부착, 응집하면서 지혈과정이 이뤄짐

  • 혈관 투과성 증가 (Increased vascular permeability) & 화학주성 (chemotaxis):
    혈소판, 비만세포에 의해 분비되는 vasoactive hormone (serotonin, histamine)으로 혈관 투과성이 증가하고, 다양한 chemokine에 의해 혈장과 염증세포가 혈관 밖으로 빠져나와 창상내로 이동

    • Neutrophil: 창상 치유에 가장 처음 관여하는 염증세포. 세균, 첫 24-48시간동안 죽은 조직의 대식작용을 담당

    • Macrophage: 창상 치유 2-4일차에 나타나며, 주된 debridement, matrix turnover에 관여하고 cytokine 분비 및 다양한 stimulation을 통해 창상 치유 과정을 지휘하는 가장 중요한 세포

    • Lymphocyte: 창상 5-7일차에 가장 많이 나타나는 세포. 명확한 역할이 밝혀지진 않았으나 국소면역반응 및 창상치유과정을 조절하는 역할로 추정.

• 증식기 (Proliferative phase)

  : 육아조직(granulation tissue)이 생성되며 손상된 Extracellular matrix를 복구하고, 상피세포 재생이 이뤄지는 단계.

  • angiogenesis: 새로운 혈관이 생성되어 조직에 산소와 기질을 공급

  • fibroplasia: fibroblast에 의해 ECM의 구성 요소인 collagen과 proteoglycan을 합성하여 ECM을 복구하는 과정. 창상 발생 3-5일 후부터 시작하여 4주 이후부터는 콜라겐 합성 속도가 감소. ECM의 합성에는 산소, 기질공급, 성장인자가 중요.

  • epithelization: 창상 변연(wound margin)과 모낭(hair follicle)에 있는 keratinocyte가 이동, 분화하면서 상피화가 진행. 습한 환경에서 가장 잘 일어나며, 창상 발생 24-48시간 후 완료됨
    (따라서 습윤 드레싱이 창상 치유에 효과적이고, 수술 후 24-48시간이 지나서 드레싱을 열어보는 것이 창상 감염 예방에 유리)

• 성숙기 (Maturational phase)

  • 구축 (contraction): Fibroblast가 myofibroblast로 전환되면서 창상 부위의 수축을 유도

  • 재구성 (remodeling): ECM의 콜라겐을 분해하고 다시 단단하게 합성하면서 창상 장력이 증가

    

    창상 치유 21일-4주(증식기)까지는 콜라겐 축적이 증가하고, 그 이후는 콜랴겐 양이 증가하진 않지만, 지속적인 리모델링으로 단단하고 체계적인 구조물로 다시 재구성되며 창상 장력이 증가함. 창상 재구성의 과정은 수개월에서 수년까지 지속됨.

• 감염

• 조직허혈

• 당뇨

• 방사선

• 고령

• 영양불량

• 비타민 C, A 결핍

• 미량원소 결핍 (아연, 철)

• 약물 : glucocorticoids, doxorubicin

상처가 아물고 나면 흉터가 남기 마련인데, 흉터가 발생할 때 과도한 콜라겐 축적이 발생하는 경우 proliferative scar가 형성될 수 있다.

• 비후성 흉터 (Hypertrophic scar) : 기존 창상의 boundary 에 국한되어 융기된 흉터가 발생하는 경우. 대개 시간이 지나면서 자연 호전됨

  • 치료

    • Linear hypertrophic scar

      • 6주~3개월차 → pressure therapy

      • 6개월 이후 → silicone therapy

      • 상처 비후가 지속되는 경우→ 2-4주마다 국소 triamcinolone 주사요법

      • 1년 이후에도 상처 비후가 지속되는 경우 → surgical scar revision 고려

    • Widespread hypertrophic scar (심한 화상, 물리적 외상, 괴사성 감염 등)

      • 상처 봉합 이후 가능한 빨리 silicone + compression therapy 시행

      • 보조적 corticosteroid 국소 주사 고려

      • 레이저 치료 고려 (pulsed dye laser, CO2 laser)

      • 기능적 손상이 있다면 조기 수술 권고 (경부, 액와부 화상에 의한 구축 등)

• 켈로이드 (Keloid) : 기존 창상의 boundary를 벗어나서 자라나는 흉터. 시간이 지나도 호전되지 않음.

  • 치료

    • 국소 스테로이드 주사 + silicone dressing + pressure therapy (1st line)
      (+ 보조적 국소 5-FU, bleomycin, verapamil 주사 요법 고려)

    • 1년 이상 지속되는 경우 : 수술적 제거 + 보조적 steroid 주사 / 국소 방사선요법 고려

• 예방

  • 과도한 장력이 걸리지 않게 주의

  • 실리콘 드레싱 + 압박요법

  • 적절한 보습