쇼크

• 정의: 조직 관류(tissue perfusion) 저하로 인한 세포의 산소/영양분 공급 부족 상태 (부적절한 조직 관류)

  • 단순한 저혈압(hypotension)과 동의어가 아님 (정상 혈압 쇼크 가능)

  • 혐기성 대사(anaerobic metabolism) 유발 → 젖산(Lactate) 축적, 대사성 산증

• 분류

  • 저혈량성 (Hypovolemic): 순환 혈액량 감소 (가장 흔함)
    → 출혈(Hemorrhagic), 탈수(구토, 설사), 화상, 췌장염(third spacing)

  • 심인성 (Cardiogenic): 심장 펌프 기능전 부전
    → 심근경색, 심근염, 부정맥, 판막 질환, 심근 타박상

  • 폐쇄성 (Obstructive): 심장 외부 요인에 의한 혈류 차단
    → 긴장성 기흉(Tension PTX), 심낭 압전(Cardiac tamponade), 폐색전증(Pulmonary embolism)

  • 분배성 (Distributive): 혈관 확장에 의한 말초 혈류 분배 이상
    → 패혈성 쇼크(Septic shock), 신경인성 쇼크(Neurogenic shock), 아나필락시스

• 분류별 특징

  

  ** CVP, PCWP는 전신 순환 혈액량(circulatory volume status)을 반영하는 지표 (CVP는 RV preload, PCWP는 LV preload를 의미)

  ** 정상 CVP 범위는 2-6 mmHg or 0-8 cmH₂O

  ** CVP(중심정맥압) = JVP(목정맥압) + 5 (cmH₂O) → JVP의 정상치는 3cm 미만

  • 중심정맥압 ↑ : cardiogenic, obstructive

    • 심낭 압전 시 CVP와 PCWP(또는 RVEDP/LVEDP)가 같아지는 equalization 소견

  • 중심정맥압 ↓ : hypovolemic, distributive

    • 전신혈관저항 증가 : hypovolemic → 차갑고 축축한 피부

    • 전신혈관저항 감소 : distributive → 따뜻하고 건조한 피부

      • Septic shock: 초기에는 심박출량 증가(Hyperdynamic) 및 혈관 확장으로 피부가 따뜻함 (Warm shock) → 후기에는 심기능 저하로 Cold shock 진행

      • Neurogenic, anaphylactic shock에서는 심박출량 감소
        (venous vasodilation까지 되면서 venous return이 줄어듦)

      • Adrenal crisis는 cortisol 결핍에 의한 모세혈관 이완과 mineralocorticoid 결핍에 의한 저혈량증이 동반되어 발생

[1] Sabiston 22e, pg.223, 226-227

[2] Harrison 22e, pg.2310-2316

• 병력 청취 및 신체진찰

  • 저혈압

  • Organ dysfunction

    • 뇌: confusion

    • 신장: Oliguria (0.5mL/kg/hr 미만 = 60kg 기준으로 30cc/hr)

    • 피부

      • 사지 피부 온도 → cold and clammy(=축축) vs warm and dry

        • capillary refill time(CRT) 증가, skin mottling(반점)

• 활력징후 평가

  • Shock index : 심박수/수축기혈압 (HR/sBP) → 0.7 미만이 정상 수치.
    0.9 이상 증가한 경우 중등도 이상의 저혈량증 시사

• 초기 검사실 검사: 환자 상태,중증도 파악과 원인 감별

  1. Lactate : anaerobic glycolysis 의 산물. 쇼크의 진단, 위험도평가, 치료에 있어서 중요한 지표

  2. 신기능검사(BUN,Cr)

  3. LFT (liver function test)

  4. 심근효소, 심전도

  5. CBC with differentials, PT, aPTT, INR

  6. ABGA

  7. 소변검사

  8. 가슴 엑스선사진

• 모니터링

  • MAP (mean arterial pressure)

  • CVP : fluid status 평가

  • Urine output : 수액공급의 적절성을 평가할 수 있는 또다른 지표

    • 0.5mL/kg/hr (60kg 기준으로 30cc/hr) 이상 유지하는 것이 적절

  • Hb: 출혈 평가

    저혈량증 초기엔 hemoconcentration이 되어 급성 실혈을 잘 반영하지 않을 수 있으나 시간이 지나면서 수치가 급격하게 감소할 수 있음

  • pH, PaO2, PaCO2 : acidosis 및 oxygenation 평가

  • PCWP: LA pressure 반영

[1] Harrison 22e, pg.2310-2316