삽입기구 관련 예방지침

[VAP 개요]

• 정의: 기도 삽관 및 인공호흡기를 적용한지 48시간 이후에 발생하는 하부 호흡기 감염

• 기전: 상기도 및 위장관에 집락된 균이 폐로 흡인되어 발생하는 것이 주된 발생 기전이다.

[VAP 예방지침]

① 인공호흡기 사용의 최소화

• 가능한 한 비침습적 양압 환기를 사용한다.

• 인공호흡기 치료를 시작한 환자에서는 가능한 한 진정제 투여를 최소화한다. 또한, 매일 진정제를 중단해서 환자가 자발적으로 각성하는지 확인하고 자발호흡을 시도해서 기관 삽관을 제거할 수 있는지 평가한다.
  부연 설명: 인공호흡기를 가지고 있는 환자의 경우, 환자의 불안을 경감시키고 통증을 줄이기 위한 방법으로 진정제를 투여하는데, 진정제의 장기 투여 시 과도한 진정 효과로 자발적인 각성이 줄어들고 그로 인해 인공호흡기 유치기간이 길어질 수 있다.

② 흡인 방지

• 비강보다는 구강삽관(orotracheal intubation)을 선택한다.

• 환자의 상체를 30-45도 올려준다. (반좌위 = semirecumbent position)

• 커프가 있는 기관내관을 사용하고, 커프 압력이 20cmH₂O 이상 유지되도록 한다

• 72시간 이상 기계환기가 필요한 환자는 성문 아래에 축적된 기도분비물을 지속적으로 배출하는 기능 (CASS; continuous aspiration of subglottic secretionness)이 포함된 T-tube를 사용한다

③ 인공호흡기 회로 및 기구 관리

• 호흡기 회로는 매일 정기적으로 오염 여부를 육안으로 확인하고 오염이 있는 경우 즉시 교체한다. 다만, 정기적인 교체는 권고하지 않는다. (회로를 주기적으로 교체하는 것이 감염예방에 기여한다는 근거가 없으며 교체과정에서 오염이 발생할 가능성이 있기 때문)

• 인공호흡기 튜브에 고이는 물은 자주 배출시키고 환자쪽으로 들어가지 않도록 주의한다.

④ 구강인두 및 위장관의 균집락 예방

• 인공호흡기 치료를 받는 환자에게 클로로헥시딘으로 구강 위생을 수행한다

• VAP 예방 목적으로 예방적 항생제를 투여하지 않는다

[1] 질병관리청 - 의료관련감염 표준예방지침, pg.127-131

[중심정맥관 관련 감염의 기전]

• 단기간 사용하는 중심정맥관: 삽입부위의 피부 상재균이 중심정맥관을 따라서 이동하여 중심정맥관의 끝을 오염시키면서 발생하는 경우가 대부분이다.

• 장기간 사용하는 중심정맥관: 중심정맥관 연결부위가 오염되어 중심정맥관 내강에 균이 정착하게 되고, 이로 인하여 감염이 발생하는 경우가 상당 부분을 차지한다.

[중심정맥관 관련 감염의 예방지침]

① 중심정맥관 삽입 시 무균술 및 피부소독

• 중심정맥관 삽입 시 모자, 마스크, 멸균가운, 멸균장갑, 전신을 덮을 수 있는 멸균방포를 사용하는 최대멸균차단(maximum barrier precatuion)을 한다

• 중심정맥관 삽입 시 알코올이 함유된 0.5% 초과의 클로로헥시딘으로 피부소독을 한다.

② 중심정맥관의 삽입부위, 종류

• 삽입부위: 감염예방 목적으론 쇄골하정맥이 가장 적합하다. 대퇴정맥은 감염에 취약하므로 가능한 한 삽입하지 않는다.

• 종류: 중심정맥관은 치료에 필요한 최소 수의 포트와 내강(lumen)이 있는 것을 사용한다.
  (중심정맥관 내강의 수 또는 포트가 많은 경우 삽입 시 피부에 손상이 크고, 중심정맥관을 자주 조작할 수 있기 때문에 감염의 위험이 증가할 수 있다)

③ 중심정맥관 삽입부위 드레싱 방법 및 교체주기

• 중심정맥관 삽입부위는 멸균 거즈나 투명한 반투과성 필름을 이용해서 드레싱한다.

• 투명필름을 이용한 경우 7일마다, 거즈를 이용한 경우 2일마다 교체한다. 물론 오염이 생기면 즉시 교체한다.

• 삽입 부위에 항생제 연고를 바르는 것은 진균이나 내성균 집락화를 조장할 위험이 있어 시행하지 않지만 예외적으로 혈액투석용 중심정맥관의 경우 항생제 연고를 도포할 수 있다.

④ 기타 감염방지를 위한 권고사항

• 5일 이상 중심정맥관을 유지해야 하는 환자는 소독제나 항생제(chlorohexidine/silver sulfadiazine, minocycline/rifampin)가 도포된 중심정맥관이 감염예방에 도움이 될 수 있다.

• 중심정맥관 관련 감염을 예방하기 위해서 중심정맥관을 교체하거나 예방적 항생제를 쓰지 않는다.

[1] 질병관리청 - 의료관련감염 표준예방지침, pg.135-140

[유치도뇨관 관련 감염의 기전]

: 도뇨관 내부 또는 외부 표면을 따라 요로감염균이 방광으로 유입되면서 발생

[유치도뇨관 관련 감염의 예방지침]

① 유치도뇨관 삽입의 적응증

• 도뇨관은 적합한 경우에만 삽입하고 필요한 기간 동안만 사용한다. (위의 표 참고)

• 수술 시 일상적 사용보다는 필요한 경우에만 도뇨관을 사용하고, 도뇨관 사용의 적응증이 되었던 환자는 특별히 지속할 이유가 없다면 수술 후 가능한 한 빨리(24시간 이내) 도뇨관을 제거한다.

• 적절하다고 판단될 경우 일부 선택된 환자에게 유치도뇨관의 대체 방법을 고려할 수 있다.(유치도뇨관을 삽입하는 대신 콘돔카테터나 간헐적 도뇨 방법을 사용하는 경우 요로감염의 발생을 낮출 수 있는 것으로 보고된다.)

  • 요정체나 방광출구폐쇄가 없는 협조 가능한 남성의 경우 콘돔카테터를 사용하는 것이 권고된다.

  • 척추손상 환자이거나 신경인성 방광 등의 방광 기능 장애 환자의 경우 유치도뇨관보다는 간헐적 도뇨 방법을 고려하는 것이 권고된다.

② 유치도뇨관 관리에서 권고하지 않는 사항

• 항생제나 소독제가 도포된 도뇨관은 사용하지 않는다 항생제/소독제 도포된 중심정맥관은 감염 예방에 도움이 됩니다

• 임산부나 침습적 요로 시술이 있는 경우가 아니라면 무증상 세균뇨의 치료는 불필요하다
  유치도뇨관을 가지고 있는 환자에서 무증상 세균뇨는 매우 흔하게 발생하는데, 무증상 세균뇨를 치료하더라도 증상이 있는 요로감염 발생을 감소시키지 않기 때문에 유치도뇨관 관련 무증상 세균뇨는 항생제 치료의 적응증이 아니다.
  단, 예외적으로 임산부와 점막 출혈이 예상되는 비뇨기 시술 환자의 경우는 치료가 필요한데, 임산부에서는 무증상 세균뇨가 있는 경우 치료하는 것이 신우신염을 감소시키고, 저체중아 출생을 줄일 수 있는 것으로 보고되었고, 침습적 시술을 받는 경우 무증상 세균뇨 치료 시 감염성 합병증을 예방할 수 있다는 연구 결과가 있다.

• 도뇨관 관련 요로감염을 예방하기 위해 예방적 항생제는 사용하지 않는다.

• 폐쇄가 예상되는 경우가 아니라면 방광세척을 시행하지 않는다.

[1] 질병관리청 - 의료관련감염 표준예방지침, pg.145-150