요오드화 조영제의 유해반응

조영제는 일반적으로 CT 등 X-선을 이용한 검사에 사용되는 ‘주사용 요오드화 조영제’와 MRI에 사용되는 ‘가돌리늄 조영제’로 구분된다.

본 글은 요오드화 조영제에 대해 다룬다.

[요오드화 조영제 급성 유해반응의 분류]

• 조영제에 대한 급성 유해반응은 발생기전에 따라 과민반응과 생리적 반응으로 분류하며, 중증도에 따라 경증, 중등증, 중증반응으로 분류한다.

[요오드화 조영제 과민반응 예방을 위한 조치]

1. 중증의 과민반응이 있었던 환자에서는 조영제를 사용하지 않는 대체 검사를 우선적으로 고려한다

2. 조영제 과민반응의 위험성이 높은 환자에서 스테로이드제 및 항히스타민제를 이용한 전처치를 고려한다

   • 조영제 과민반응의 위험인자: 이전의 조영제 과민반응 과거력(가장 중요한 위험인자), 천식, 약물치료를 요하는 알레르기 질환

   • 구역, 구토와 같은 생리적 반응에 대해서는 항히스타민제나 전신 스테로이드제를 이용한 전처치 불필요

   참고) regimen

   • 예정된 CT 검사에 대한 regimen
     - 검사 13, 7, 1시간 전 프레드니솔론 PO + 1시간 전 항히스타민제 IV·IM·PO
     - 검사 12, 2시간 전 메틸프레드니솔론 PO ± 1시간 전 항히스타민제 IV·IM·PO
     - 스테로이드 경구 투여 불가 시 IV hydrocortisone으로 대체 가능

   • 응급상황에서 regimen
     - 조영제 주입 전까지 매 4시간 마다 메틸프레드니솔론 IV or 하이드로코르티손 IV + 1시간 전 클로로페니라민 IV

3. 심각한 조영제 과민반응은 대부분 투약 후 30분 이내에 발생하므로 검사 후 일정 시간 동안 관찰하는 것이 필요하다.

[1] 2022 주사용 요오드화 조영제 및 MRI용 가돌리늄 조영제 유해 반응에 대한 한국 임상진료지침, pg.19, 25~27

** 과거 조영제 신독성(contrast induced nephropathy, CIN)이라는 용어가 조영제 유발 급성 콩팥손상(Contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI)으로 변경되었다.

[정의 및 진단]

• 정의: 요오드화 조영제의 혈관 내 투여로 인한 신장기능의 급격한 저하

• 진단: 혈관 내 요오드 조영제 노출 후 48~72시간 내에 다음 중 하나가 발생할 경우 진단

  1. serum Cr 이 0.3mg/dL 이상 증가

  2. serum Cr 백분율이 50% (기준선보다 1.5배 이상) 이상 증가

  3. 최소 6시간 동안 소변량이 0.5ml/kg/hr 이하로 감소

[예방]

① 요오드화 조영제 회피

• AKI 또는 eGFR < 30 이고 유지투석을 받고 있지 않은 환자에서 조영제는 절대적 금기는 아니나 조영제를 사용하지 않는 검사를 우선적으로 고려한다.

② 수액요법

• 권고대상

  1. AKI 환자

  2. eGFR 30 미만인 중증 CKD 환자

  3. 투석 중인 핍뇨 환자(요오드화 조영제에 노출되어 무뇨증 환자로 전환될 수 있기 때문)

     • 단, 소변이 전혀 나오지 않는 무뇨의 투석 환자는 이미 신장기능이 소실되었기 때문에 조영제 신독성 예방은 필요하지 않다.

• 방법

  • 등장액 사용(ex. 0.9% 생리식염수)

  • 일반적으로 사용되는 Regimen

    • 검사 1시간 전에는 3mL/kg, 검사 중 및 검사 후 4~6시간 동안은 시간당 1.5mL/kg

    • 검사 6~12시간 전에는 시간당 1mL/kg, 검사 중 및 시술 후 6~12시간 동안은 시간당 1mL/kg

  • AKI, 중증 CKD(eGFR < 30) 환자에서는 수액요법 시 volume overload의 위험을 고려해야 한다.

③ 메트포민을 복용 중인 경우

GFR<30 = metformin 금기사항으로 기억하고 계시죠?!

• 조영제 동맥 투여 시

  • 신장기능과 무관하게 조영제 사용 당일부터 48시간까지 중단 →신장기능 평가 후 재개

• 조영제 정맥 투여 시

  • GFR > 60: metformin 중단 필요 없음

  • GFR 30~60: 조영제 사용 당일부터 48시간까지 중단 →신장기능 평가 후 재개

** 2022 조영제 유해반응에 대한 한국 임상진료지침은 ‘급성 신손상의 증거가 없고, eGFR 30 이상인 경우 조영제 정맥 투여 전후에 metformin을 중단할 필요가 없고 조영제 사용 후 신기능 평가가 필요 없다’로 권하나, 2023 당뇨병 진료지침이 좀 더 보수적인 기준을 제공하고 있어 2023 당뇨병 진료지침 기준으로 정리하였다.

④ 투석 중일 경우

• 조영제를 사용한 검사 진행 후 조영제 제거를 위해 CRRT를 시작하거나 응급투석을 시행하는 것이 반드시 필요한 것은 아니다.

⑤ 효과가 없다고 알려진 방법

• N-아세틸시스테인: 최근 RCT에서 N-acetylcysteine이 신손상 예방에 있어 대조군보다 효과적이지 않다고 밝혀짐

• 이뇨제: 효과적이지 않음

• 기타 약제: theophylline, endothelin-1, fenoldopam과 같은 이론적 신보호 약물도 데이터가 부족해서 권장되지 않는다

[1] 2022 주사용 요오드화 조영제 및 MRI용 가돌리늄 조영제 유해 반응에 대한 한국 임상진료지침, pg.19, 27~30

[2] UpToDate - Prevention of contrast-induced acute kidney injury associated with computed tomography

[3] 2023 당뇨병 진료지침, pg.176