암성 통증 및 마약성 진통제

[암성 통증 치료 개요]

[중등도 이상 암성 통증의 진통제 용량 적정]
(위 도표의 오른쪽 아래에서 이어서)

마약성 진통제 용량 적정 = 부작용을 최소화하면서 적절하게 통증이 조절되는 진통제 용량을 찾는 것.

[돌발 통증 관리]

• 돌발 통증은 주기적으로 투여되는 진통제로 조절되지 않거나 일시적으로 악화되는 통증이다.

• 돌발 통증의 조절을 위해서는 주기적 진통제 투약에 더불어 속효성 약제(이전 24시간 투여된 지속성 마약성 진통제 혹은 주기적으로 투여되는 마약성 진통제의 10-20%) 투여가 필요하다.

[1] 2023 암성통증관리지침 7판, pg.11, 12, 16

[마약성 진통제의 종류]

• 약한 마약성 진통제: 코데인, 트라마돌

• 강한 마약성 진통제: 모르핀, 옥시코돈, 펜타닐

[마약성 진통제의 선택]

암성 통증을 위해 진통제를 선택할 때, 과거에는 세계보건기구(WHO) 3단계 진통제 사다리의 약물 사용 지침이 널리 사용되었으나, 최근에는 two-step approach가 선호된다. 중등도 이상의 통증부터 마약성 진통제를 사용하여 적극적으로 통증을 조절한다.

• 2-step approach

  

  • 경도 (NRS 1-3): 비마약성 진통제

  • 중등도 - 중증 (NRS 4-10): (약한 혹은 강한) 마약성 진통제 사용

  
  

• WHO 3-step approach (참고용)

  

  • 경도(NRS 1-3): 아스피린, 타이레놀, NSAIDs 등 비마약성 진통제

  • 중등도(NRS 4-6): 코데인, 트라마돌 등 약한 마약성 진통제를 비마약성 진통제에 추가하여 사용

  • 심함(NRS 7-10): 처음부터 강한 마약성 진통제인 모르핀, 옥시코돈, 펜타닐 등을 사용

[1] 2023 암성통증관리지침 7판, pg.14

[2] 국가암정보센터 - WHO 3단계 진통제 사다리에 따른 약물사용 지침

[3] Use of Opioids for Adults With Pain From Cancer or Cancer Treatment: ASCO Guideline. JCO 41, 914-930(2023).

• 마약성 진통제 전환을 고려하는 경우

  • 마약성 진통제 용량을 증량해도 통증이 조절되지 않을 때

  • 마약성 진통제 증량이 필요하나 부작용이 지속적으로 발생할 때

  • 마약성 진통제 투여 경로를 변경할 때

  • 마약성 진통제에 의한 통각과민이 의심될 때

• 전환 과정: 아래의 표를 이용하여 변경할 마약성 진통제 용량 계산

  

  • 통증이 조절이 충분한 경우: 계산한 용량의 25~50% 감량 투여

  • 통증이 조절이 불충분한 경우: 계산한 용량의 100% 투여

[1] 2023 암성통증관리지침 7판, pg.19-20

• 변비: 자극성 하제 및 삼투성 하제 투여

• 구역/구토: 항구토제 투여 (metoclopramide, haloperidol, olanzapine 등)

• 진정/졸림: 처음 투여하거나 용량 증량 시 흔히 발생하나, 2-3일 이상 지속되는 경우 다른 원인을 감별

• 섬망: 다른 원인을 감별하고 다른 원인이 없다면 마약성 진통제 감량 또는 전환을 고려

  • Haloperidol, olanzapine, risperidone, quetiapine 투여 고려 .

• 호흡 억제: 마약성 진통제 투여 중지 및 기도확보

  • 환자가 불안정하고 기본 처치에도 반응이 없는 경우 Naloxone(길항제) 투여

• 신경계 부작용: 인지기능장애, 통각과민 등

• 기타: 배뇨장애, 가려움증, 입마름 등

[1] 2023 암성통증관리지침 7판, pg.25

1. 비마약성 진통제(NSAIDs, acetaminophen): 주로 NRS 1-3점의 약한 통증 조절에 사용

2. 보조 진통제: 마약성 진통제로 조절하기 어려운 뼈 전이 통증, 신경병성통증 등을 조절하기 위해 투여하는 약물. → 마약성진통제 또는 비마약성 진통제와 함께 사용되어 진통 효과를 더 높이거나, 단독 진통제로 사용된다.

   • 뼈 전이 통증: Bisphosphonate, Corticosteroid, Denosumab

   • 신경병성 통증: 항우울제, 항경련제가 1차 보조 진통제

     1. 항우울제: TCA (Amitriptyline, Nortriptyline), SNRI (Duloxetine, Venlafaxine)

     2. 항경련제: Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepine

     3. Ketamine

     4. 국소 진통제: lidocaine patch, capsaicin cream/patch

[1] 2023 암성통증관리지침 7판, pg.26-31

[2] 약학정보원 - 진통제